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1、第八章 消化系统疾病患儿的护理,第一节 小儿消化系统的解剖生理特征,健康小儿粪便,呈墨绿色、粘稠、无臭味，多在生后12h内开始排出,呈黄色或金黄色、均匀糊状，偶有细小乳凝块，每日排24次，不臭，呈酸性反应。,呈淡黄色，较干稠成形，含乳凝块多，每日排12次，较臭，易便秘。,质地较 软，颜色 较黄。 添加辅食 后性状接 近成人,第二节 小儿体液平衡特点和液体疗法,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,细胞外液 年龄 细胞内液 体液总量 血浆 间质液 足月新生儿 35 6 37 78 1岁 40 5 25 70 2 14岁 40 5 20 65 成人 40 45 5 10 15 55 60
2、,不同年龄小儿体液的分布（占体重的%）,（二）体液中电解质组成,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,一、小儿体液平衡的特点,（三）体液和电解质的调节,一、小儿体液平衡的特点,1岁 100160ml,13岁 100140ml,49岁 70110ml,1014岁 5090ml,（三）体液和电解质的调节,1.皮肤和肺的调节,2.消化道调节,3.肾脏的调节,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水： 指体液总量特别是细胞外液量的减少，由于水的摄人不足和（或）损失量过多所致。伴有电解质的丢失。 脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。 分为轻、中、重三度 。,轻度脱水
3、中度脱水 重度脱水 失 水 量 5% 5-10% 10%以上 精 神 躁动 萎靡或易激惹 昏迷 皮 肤 稍差 差 明显差 前囟眼窝 平坦 凹陷 明显凹陷 眼 泪 稍少 较少 极少 口 渴 轻 中 重 口腔粘膜 稍干 干燥 很干 尿 量 稍少 较少 极少或无 血 压 正常 正常或减低 低 脉 搏 正常或增快 增快 细、数 四 肢 正常 稍凉 厥冷,脱水的程度与临床表现,等渗性脱水 (失钠=失水） 低渗性脱水 (失钠失水） 高渗性脱水 (失钠失水）,脱水性质,不同性质脱水时细胞外液的表现,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/
4、L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 摄入过多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,脱水性质,（二）电解质紊乱,钾摄入不足 消化道失钾过多 肾排钾过多 其他途径失钾 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,（1）病因,神经肌肉系
5、统,兴奋性降低，精神萎靡，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,心肌兴奋性增高，心率加快，心律失常、心衰、猝死等； 心电图T波压低平或倒置， ST段降低，出现U波等。,心血管系统,2.临床表现,（3）低钾的治疗原则,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾13ml/kg.d，浓度 0.3%，均匀分布于全天静脉中。 忌静推，以免发生心脏抑制。 应见尿补钾或6小时内解过小便即可补钾。总量滴入时间不应小于小时，持续补钾46日,钾摄入过多 肾脏排钾减少 钾分布异常,血
6、清钾5.5mmol/L,高钾血症,（1）病因,心血管系统,心肌收缩无力，心音低钝心率缓慢，心律失常 心电图的改变早于其他临床症状，首先出现T 波高尖 房室传导阻滞最终发生室颐和心脏停跳,兴奋性降低,神经肌肉,2.临床表现,消化系统,恶心、呕吐、腹痛,（3）高钾的治疗原则,积极治疗原发病，停用含钾的药物和食物。 提供足够的能量。 可使用钙剂、碳酸氢钠、速尿等。 病情严重者可用阳离子交换树脂或透析。,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45 pH7.30为酸中毒， pH7.45为碱中毒 正常HCO3/H2CO3的比例为201,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2
7、CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,1.代谢性酸中毒,（1）病因 体内碱性物质大量丢失 。 酸性代谢产物产生过多或排出障碍 。 摄入酸性物质过多 。 静脉输入过多的不含【HCO3-】 的含钠液 。,( 2 ）临床表现 根据二氧化碳结合力（CO2Cp)分 轻度：1813mmol/L 中度：138mmol/L 重度：9mmol/L,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤 可促发心律失常
8、 酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,临床表现,代谢性酸中毒的治疗,治疗原发病 补充碱性液体（NaHC03） 5 碳酸氢钠（或11 . 2 乳酸钠）mI 二（22 一测得的Co2Cp mmol/ L ) 0.5 体重( kg ）0 . 6 （或l ) 按5%碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L进行计算。 得出计算结果后，先给总需要量的1/2，必要时可间 隔24小时重复使用。,三、液体疗法,目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 在静脉补液实施的过程中需做到 （补液原则）： 三定 ：定量、定性
9、、定速 三先 ：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 两补 ：见尿补钾、惊跳补钙,补充液体的方法： 口服补液法 静脉补液法 液体的补充： 累积损失量 继续丢失量 生理需要量,（一）补充累积损失量,轻度脱水90120ml/kg 1.补液量 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg 低渗性脱水补2/3张含钠液 2.补液成份 等渗性脱水补1/2张含钠液 高渗性脱水补1/31/5张含钠液,（一）补充累积损失量,3 补液速度 ： 累积损失里应在开始输液的812h 补足， 对重度脱水者应快速输人2：1 等张含钠液（2 份生理盐水加1 份1 . 4 碳酸氢钠）20ml / kg ，于3060m
10、in内静脉推注和快速滴入，总量不超过300ml ，以扩充血容量.,（二）补充继续损失量,1 补液量 一般按每天1040ml / kg计算 2 补液种类 一般常用1 / 31 / 2 张含钠液 3 补液速度 于补充累积损失量完成后的12 16h 内均匀滴入。,（三）供给生理需要量,小儿每日生理需要量为6080ml / kg 一般给予1 / 5 l / 4 含钠液 能口服者尽量口服，不能口服者于24h内静脉缓慢滴人,非电解质溶液 常用5或10葡萄糖溶液。 前者为等渗液 后者为高渗液，但可看作是无张液。,电解质溶液 生理盐水 （0.9氯化钠溶液） 等张液，含Na和Cl 各154mmolL。 10氯化
11、钠： 高浓度电解质溶液， 3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症,碱性溶液 5碳酸氢钠 高张液 等张液浓度1.4 11.2乳酸钠 高张液 等张液浓度1.87,液体疗法常用溶液,四、小儿液体疗法的护理特点,氯化钾溶液 ： 常用有10%氯化钾和15%氯化钾溶液两 种，均不能直接应用，须稀释成0 . 2 % 0 . 3 溶液静脉点滴,不同混合液的组成,溶 液 张 力 盐： 糖： 碱 2:1等张含钠液 等张 2 : 0 : 1 4:3:2液 2/3张 4 : 3 : 2 2:3:1液 张 2 : 3 : 1 1:1液 张 1 : 1 1:4液 1/5张 1 : 4 2:6:1液 1/3张 2 : 6 :1 注
12、：盐为0.9%NaCl，糖为510%GS ，碱为1.4%NaHCO3,几种常用混合溶液的简易配制,10%NACL 15ml 5%NAHCO 3 24ml,2.试问在5%葡萄糖液500毫升中分别加入多少毫升10% NACL和5% NAHCO3 可配成2:3:1液？,计算步骤,1. 2:3:1液按容积比分成6份,每份毫升数 500/6=83 2. 10%氯化钠的毫升数 169*0.9%/10%=15.2 3. 5%碳酸氢钠的毫升数 83*1.4%/5%=23.24,ORS（口服补液盐）,成分：葡萄糖13 . 5g ，氯化钠2.6g ，氯化钾1.5g ，二水枸橼酸三钠2 . 9g （二水枸橼酸三钠可
13、用碳酸氢钠2 . 5g 替代） 张力：（加水至1000ml） 2/3张; 适用于能口服且脱水不严重的患儿,补液阶段认真观察病情的内容,( 1 ）注意观察生命体征 ( 2 ）观察脱水情况 ( 3 ）观察酸中毒表现 ( 4 ）观察低血钾表现 ( 5 ）观察低血钙表现：,第三节 腹泻病,腹泻病是由多种病原、多因素引起的以大便次数增多以及大便性状改变为特点的一组消化道综合征。 6 个月至2 岁间的婴幼儿发病率高。 其中夏秋季发病率最高。,（一）易感因素 简述婴幼儿易患腹泻的因素。 1 消化系统发育特点 2 机体防御机能差 3 人工喂养,一、病因和分类,病毒 轮状病毒 感染因素 肠道内 细菌 大肠杆菌
14、腹泻 真菌 白色念珠菌 寄生虫 肠道外 发热、使用抗生素 饮食因素 非感染因素 气候因素,糖类分解吸收障碍,肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短,肠道内乳酸,肠道内钠、葡萄糖,双糖酶活性,水样泻,钠葡萄糖载体的偶联转运障碍,钠、葡萄糖吸收障碍,回吸收水电解质能力,病毒性肠炎发病机制,肠渗透压,病毒颗粒,小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞,肠毒素,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,CGMP,CAMP,Na+ Cl- H2O吸收,小肠液,分泌性腹泻,侵袭肠粘膜,充血、水肿、,渗出、溃疡,发病机制,痢疾样渗出性腹泻,细菌性肠炎,胃内食物积滞，胃酸少，肠道下段细菌上移繁殖,肠内渗透压,细菌、毒性
15、产物,渗透性腹泻,分解产生短链有机酸,门脉系统进入血循环,非感染性腹泻发病机制,中毒症状(内源性感染),饮食不当,三、临床表现,根据病程腹泻病分为： 急性腹泻病： 2周以内； 迁延性腹泻病: 2周2个月； 慢性腹泻病： 2个月以上。,1.轻型,胃肠道症状,一般无脱水全身中毒症状,2.重型,水、电解质及酸碱平衡紊乱,胃肠道症状重,全身中毒症状,几种常见肠炎的临床特点,1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻） 好发于秋季，见于612个月的婴幼儿。 临床表现：潜伏期13天，起病急，常伴有发热和上感症状，胃肠道表现，大便次数多、量多，呈黄色或淡黄色，水样或蛋花样，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒。大便镜检偶有少量白细
16、胞。 病程：自限性疾病，约38天自行恢复。,4.迁延性腹泻和慢性腹泻 表现 为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱。 5.生理性腹泻 多见于6个月以下的婴儿。 原因：小肠乳糖酶相对不足，或由于母乳中前列腺素E2含量较高所致。 表现：外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，大便一直保持每日45次甚至56次，小儿一般情况好，体重增加正常，添加辅食后大便次数减少逐渐转为正常。,1 血常规 2.大便检查 判断病因、明确病原。 3.血液生化检查 了解脱水性质，有无电解质紊乱、酸碱平衡失衡的程度和性质,辅助检查,1.调整饮食 2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 3.控制感
17、染 4.预防并发症,治疗要点,低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多和摄人量不足有关。,与频繁大便刺激件部皮肤有关。,有皮肤完整性 受损的危险,营养失调,体液不足,与腹泻、呕吐丢失过多和摄人量不足有关 。,六、常见护理问题,与肠道感染有关,与患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生 知识以及腹泻患儿护理知识有关。,知识缺乏,体温过高,有感染传播的危险,与病原菌入侵胃肠道有关 。,六、常见护理问题,【护理措施】,1.调整饮食 轻型腹泻继续进食，暂停辅食； 重型腹泻禁食46小时（不禁水）。恢复饮食时，应由少到多，由稀到稠，逐步过渡到正常饮食。 人工喂养者等量米汤或稀释的牛奶。 病毒性肠炎不宜用蔗糖，对可疑病例
18、暂停乳类改为豆制代乳品或发酵乳。,2.维持水、电解紊乱及酸碱平衡 （1）口服补液 （2）静脉补液 用于中、重度脱水或吐泻频繁的患儿。 3.控制感染 4.维持皮肤完整性 5.监测水、电解紊乱及酸碱平衡 6.严密观察病情 7.健康教育,1.第一天补液 补液总量补充累积损失量 补充继续损 失量生理需要量 轻度脱水90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg 补液的种类： 低渗性脱水补2/3张含钠液 等渗性脱水补1/2张含钠液 高渗性脱水补1/31/5张含钠液 判断脱水性质有困难时，可按等渗性脱水补给。并注意补钾。,补液的方法,补液的速度： 第一阶段：扩容阶段，仅用于重度脱水患儿 。 用2 : l 等张含钠液20ml/ kg ，于3060min 内快速静脉输入。 第二阶段：补充累积损失量，一般补充812h ，每小时8 一10ml/kg ，补充钾和其他电解质 . 第三阶段：维持补液阶段补充生理需要量和继续丢失量，补液速度宜减慢，于1216h 内补完，每小时约5mlkg，同时继续补钾,2.第二天补液 总液量继续损失量生理需要量， 总量约每日100120ml/kg。 输液种类：可用1/2 1/3张含钠液。 输液速度：于1224小时均匀输入。 需注意继续补钾和纠正酸中毒。,