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1、目的要求,一、掌握口腔颌面部损伤的特点及急救处理。 二、熟悉口腔颌面部软组织损伤的治疗原则。 三、熟悉颌骨骨折和颧骨、颧弓骨折的诊断和治疗原则。,病因、特点,一、病因（Aetiology） 平时 多为工伤，交通事故和生活中的意外 战时 则以火器 (firearm) 伤为主,二特点（Specificity）,1. 呼吸道、消化道的起端： 水肿、血肿、组织移位、血凝块、呼吸道阻塞或窒息 影响口腔正常功能 、进食和语言、功能障碍;口腔卫生差,2. 上接颅脑，下连颈部, 易合并损伤 颅脑(craniocerebral) 颈椎(C-spine) 颈部血管(carotid artery, jugular
2、vein),3颌骨(Jaw)与牙齿(Teeth) 骨折 面部畸形，咬合紊乱 牙齿 二次损伤 骨折复位的依据, 固定的基础,4.面神经 三叉神经和腮腺的存在 面瘫，感觉异常或涎瘘 5.疤痕畸形或挛缩 影响美观,6.血运丰富 出血多，愈合快，抗感染能力强, 尽可能保存组织 7腔窦多 易发生感染,急 救 （Emergency Care）,口腔颌面部外伤急救处理包括： 现场急救 生命支持与进一步处理,迅速判断伤情 分清轻重缓急 仔细询问、全面检查 准确及时救治 序列治疗的重要性,急 救 总 则,开放气道（Air way，A）,未发现头颈受伤者采用“仰头举颌”法 疑有颈外伤者采用“举颌”法,人工呼吸（B
3、reathing，B）,评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（数秒） 口对口人工呼吸：成人气量约8001000ml，频率1012次/分，有效时可看到胸廓起伏,人工循环（Circulation，C）,胸外心脏按压的要点： 患者的体位：仰卧于硬板床或地上。 按压定位:(1)胸骨中、下1/3交界处； (2)剑突切际上二横指:,一、防治窒息,窒息：阻塞性和吸入性 1.原因： 阻塞性 异物（血凝块、碎骨片、碎牙片及其它异物） 组织移位（舌后坠、软腭后移） 组织肿胀 （血肿、水肿）, 吸入性 血液、呕吐物(gastric contents)或其他异物吸入气管(trac
4、hea)、支气管(bronchus)或肺泡(alveolus),2.窒息的临床表现,3.窒息的处理,早发现，早处理是关键 清除异物 牵舌、吊起上颌 口咽通气管或插管 环甲膜穿刺 环甲膜切开 气管切开术,二止血 （hemostasia）,根据 出血(hemorrhage) 部位（site） 来源（origination） 程度（extent） -决定止血（hemostasis）方法,（一）压迫止血 (1)指压 (2)包扎 毛细血管和小动静脉出血 (3)填塞 开放性和洞穿性创口，骨腔出血,（二）结扎止血 钳夹止血 颈外动脉结扎 ，但是必须防止误扎 （三）药物止血 局部 止血粉 明胶海绵 全身 止血
5、敏 6-氨基乙酸,三 抗休克治疗,Cause: multiple injuries Category 创伤性（traumatic） 休克(Shock) 失血性(hemorrhagic),处理: 镇静（sedation） 止痛 止血 补液 扩容纠酸 先盐后糖 见尿补钾 电解质一般采用平衡盐液,四、 伴颅脑损伤的急救,颅脑损伤： 脑震荡（concussion） 脑挫伤(contusion) 颅骨(skull)骨折 脑脊液漏(cerebrospinal fluid leak),(1)卧床休息，观察P，R，BP及 瞳孔变化 (2)脑脊液漏（CSF leak）不堵，不冲洗。 一般两周内自行停止,(3)
6、昏迷则气管切开 (4) 脱水+皮质激素+限制水的摄入 (5) 神经外科会诊,五 防治感染： 抗菌素 + T.A.T.,五.包扎与运送,包扎(Bandage)交叉十字包扎法 四尾带包扎法 运送(Transfer)通气道的维持 固定头部 防止舌后坠,有利排出分泌物,口腔颌面部软组织损伤,一、损伤类型 (一)擦伤 ( abrasion wound ) 特点：表皮层破损，少量出血，非常疼痛，创面常附着泥沙或其它异物。,处理： 清洗创面，去除附着异物，防止感染。可用凡士林纱布覆盖或任其干燥结痂、自愈。,（二）挫伤 ( contused wound ),特点：皮下及深部组织损伤，无开放性创口。小血管和淋巴
7、管破裂，常有组织内渗血，形成瘀斑，甚至血肿（肿痛）。,处理： 止血、止痛，预防感染，促进血肿吸收和恢复功能。 24小时以内冷敷，24小时以后热敷。 血肿大抽吸（无菌条件下）、加压包扎 血肿小24小时以后热敷、理疗、中药外敷 血肿感染按脓肿处理（切开排脓引流、控制感染）,（三）蜇伤,特点：为蜂、蝎等昆虫所带毒刺的损伤。伤后局部红肿明显，疼痛剧烈。 治疗： 用镊子取出刺入皮内的毒刺 局部用5%10%的氨水涂擦，以中和毒素；或外敷清热解毒的中药。,（四）刺、割伤,特点：皮肤和软组织已有裂口。 刺伤创口小而深，盲管伤，易残留异物。 切割伤创缘整齐，伤及大血管时可大出血。 切断面神经面瘫 损伤腮腺涎瘘。
8、 处理：清创缝合术。,（五）撕裂伤,特点：较大的机械力量将组织撕裂或撕脱，创缘不整齐，皮下及肌组织均有挫伤，常有骨面裸露，出血多，疼痛剧烈，伤情重，易休克。,处理： 及时清创缝合，消灭创面。 显微外科血管吻合组织再植术。 6小时内，将撕脱皮肤削成全厚或中厚层皮片作再植术。骨面上不要再植皮肤，基本上坏死。 6小时以上，邻近皮瓣，游离植皮。,（六）咬伤( bite wound ),特点：鼠、狗、狼、熊、人咬伤。面颊部或唇部组织撕裂、撕脱或缺损，甚至有骨面裸露。,处理： 仔细清理创口，复位，缝合组织。 组织缺损者：邻近皮瓣，游离植皮。如骨面裸露，先促使肉芽组织生长再考虑游离植皮。 接种狂犬病疫苗和破
9、伤风抗毒素( T.A.T )的应用。,（七）颜面部烧伤,特点：水肿明显；窒息的危险；易受口鼻的污染而感染 处理：全身与局部相结合的原则,面部特殊部位损伤的处理特点,颊部：关闭创口，消灭创面和死腔，防止假性关节强直。 腭部：粘骨膜撕裂伤复位缝合。 硬腭贯通伤：腭瓣，松弛切口，腭护板修复。 舌部：缝合创口与舌体长轴平行保持舌的长度，不要将舌的创缘与牙龈缝合，粗线缝合，以免滑脱、裂开。,牙和牙槽突损伤,（一）牙挫伤 ( contusion of teeth ) 牙周膜、牙髓损伤 ；牙伸长、松动，咬合痛，叩痛。 处理：轻者观察，软食。 重者（牙松动）简单结扎固定，调合。 牙髓坏死RCT,（二）牙脱位
10、( luxation of teeth ) 部分脱位移位、半脱位，嵌入移位。 处理：复位固定23周。 完全脱位脱离牙槽窝，或仅有软组织相连。 处理：尽快植入牙槽窝，固定4周。 牙固定方法：牙弓夹板固定，金属丝结扎法及尼龙丝结扎粘接法。,二、牙槽骨骨折,临床特点： 1、伴有唇和牙龈的肿胀和撕裂伤。 2、摇动损伤区一枚牙时，可见邻近区数牙和骨折片活动，咬合错乱。 处理：局麻下复位到正常解剖位置，以邻牙作固位体，牙弓夹板固定。,颌骨骨折,颌骨骨折,解剖特点： 上颌骨是面中部最大的骨骼。 上方：额骨、颞骨、筛骨、蝶骨相连（颅骨） 下方：颧骨、鼻骨、泪骨和腭骨相连（面骨）,骨折易并发颅脑损伤和邻近颅面骨
11、骨折。,口腔颌面部系统解剖复习,骨,颌面部骨性支架共14块 单一骨:下颌骨、犁骨 成对骨:上颌骨、鼻骨、泪骨、颧骨、腭骨、下鼻甲,上颌骨,口腔颌面部系统解剖复习,骨,一体（四面） 四突 一窦 三对支柱,上颌骨,口腔颌面部系统解剖复习,骨,四突,四突 额突 颧突 腭突 牙槽突,上颌窦 下壁盖过上颌第二双尖牙至第三磨牙的根尖 上颌第一磨牙根尖距上颌窦底最近,上颌骨,口腔颌面部系统解剖复习,骨,一窦,三个支柱 尖牙支柱（鼻额支柱）：主要承受尖牙区的咀嚼压力。起于上颌尖牙区的牙槽突，上行经眶内缘至额骨 颧突支柱：主要承受第一磨牙区的咀嚼压力。起于上颌第一磨牙区的牙槽突，沿颧牙槽嵴上行达颧骨分为两支：一
12、支经眶外缘至额骨，另一支经颧弓达颅底 翼突支柱：主要承受磨牙区的咀嚼压力。由蝶骨翼突构成，翼突与上颌骨牙槽突的后端相连，将咀嚼压力传至颅底,上颌骨,口腔颌面部系统解剖复习,骨,三支柱, 三个支柱（Buttress or Pillar）： 尖牙支柱，颧突支柱和翼突支柱（内固定的部位）。腔窦、裂隙和骨缝处薄弱，易发生骨折。,下颌体 下颌支 下颌角,下颌骨,口腔颌面部系统解剖复习,骨,颌面部唯一能活动的骨！,下颌体外面 正中联合 颏结节 外斜线 颏孔,下颌骨,口腔颌面部系统解剖复习,骨,下颌体,下颌支 喙突（又称肌突） 髁状突(又称关节突） 乙状切迹 下颌支内面 下颌孔 下颌小舌 下颌神经沟,下颌骨
13、,口腔颌面部系统解剖复习,骨,下颌支,下颌角 内侧：翼肌粗隆 外侧：咬肌粗隆,下颌骨,口腔颌面部系统解剖复习,骨,下颌角,下颌骨薄弱区 正中联合 颏孔区 下颌角 髁状突颈部,下颌骨,口腔颌面部系统解剖复习,骨,薄弱区,下颌骨的薄弱环节易骨折： 正中联合（symphysion） 颏孔区（parasymphysion） 下颌角（angle） 髁状突颈部 （保险丝）,下颌骨的生物力学特征：张力带、压力带 骨折的移位：肌肉的牵拉 注意肌肉的起点、走向、作用,临床表现：,一、下颌骨骨折 占面骨骨折中的约20% 一半以上是多发性骨折，,1、骨折段的移位：部位，外力的大小和方向，骨折线方向和倾斜度，骨折段是
14、否有牙以及附着肌的牵拉作用等因素有关。主要因素咀嚼肌的牵拉。, 单发骨折大移位 双发骨折骨折段后下方移位 粉碎性或骨缺损骨折段中线移位，使下颌牙弓变窄，舌后坠，呼吸困难，窒息。,(1) 颏部骨折：,（2）颏孔区骨折：,一侧：前骨折段向下方移位，后骨折段向上前方移位（无牙颌） 双侧：前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位舌后坠，后骨折段向上前方移位（无牙颌）,（3）下颌骨角部骨折：,无移位骨折段上都有咬肌与翼内肌附着。 移位前骨折段向下移位，后骨折段向前上 移位。 矢状骨折骨折段移位。,（4） 髁突骨折：,常发生于翼外肌附丽下方的髁颈部。无移位，轻度移位，错位，脱位。如有错位，脱位下颌向外侧及
15、后方移位，前牙及对侧开合。, 双侧髁颈部骨折者，下颌不能作前伸运动。 下颌升支后上移位，后牙早接触，前牙开更明显，侧向合运动受限。 髁状突还可发生纵形（矢状）骨折，帽状骨折。,2、咬合错乱：早接触，反合或开合。 3、骨折段活动异常：分段活动。 4、下唇麻木：骨折伤及下牙槽神经。,（二）上颌骨骨折 （fracture of maxilla） 1、骨折线：横断骨折，Le Fort骨折,Le Fort型：梨状孔下方、牙槽突上方向两侧水平延伸至上颌翼缝。 Le Fort 型：鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。,Le Fort 型：鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝
16、向后达翼突 Le Fort 型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏（leak） 腭中缝裂开上颌骨纵形骨折,2、骨折块移位外力和重力决定，后下移位。 3、咬合关系错乱，后牙早接触，前牙开颌，张口受限（上颌骨后移压迫喙突）,4、眶及眶周变化，眼镜状眶周瘀斑，睑球结膜下出血或复视 5、颅脑损伤：颅底骨折，颅脑损伤，脑脊液漏。,颌骨骨折的诊断,致伤原因和部位 查体：伤后表现（创口肿胀，瘀斑），张口度， 牙列，咬合关系，颌骨异常活动。 X线检查：后前位，下颌骨侧位片，颌骨全景片，华氏位，经咽侧位（髁状突），上颌咬合片。,CT检查，特别是三维CT。 曲面断层的缺点：颏部骨折显示不清。,颌
17、骨骨折的治疗,处理时机：极早处理。愈合快，易错位愈合。 全身情况：颅脑、重要脏器的损伤或肢体严重损伤，5070%的面部损伤病人可有其他器官的损伤 全身情况不佳，先抢救伤员的生命！,骨折线上牙的处理： 尽可能保留，除非松动、折断、严重龋坏、牙根裸露过多或有炎症者。 儿童期，恒牙胚暴露，有可能感染，则去除。,骨折段的正确复位和可靠固定： 防止错乱愈合以咬合关系为标准， 无牙颌以骨段位置恢复为准。 颌骨骨折固定时间（与选择的方法有关）： 下颌骨4wks，上颌骨3wks；坚硬内固定则时间缩短。,促进骨折愈合的局部和全身治疗： 抗菌素的使用+中草药的应用 “从上到下”、“从里到外”、 “恢复咬合”、“复
18、位固定”、 “防止感染”,（二）颌骨骨折的复位固定,以正常颌骨、牙列复位固定骨折的颌骨，恢复咬合关系，也可以正常颅面骨复位上颌骨骨折。 既可采用颌间或颅颌牵引固定，也可采用内固定。,1、复位方法：有牙列者的复位标准是恢复患者原有的咬合关系。,（1）手法复位：早期病例 （2）牵引复位：不能手法复位或纤维性愈合者，持续的牵引力，注意牙齿的损伤。,颌间牵引：整体与局部的关系。 无移位者，带钩牙弓夹板； 有移位者：切断牙弓夹板。 颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折，纠正上颌骨后下移位。,（3）手术复位： 开放性骨折（不能用手法复位的复杂性骨折） 已错位愈合的骨折 粉碎性骨折 无牙颌骨折 精神病等不能合作的病
19、人（常与内固定一起完成）,固定方法：确保骨折块复位后正常位置愈合，防止再移位。,（1）单颌固定： 非颌间固定单颌牙弓夹板固定(简单骨折) 外固定克氏针内固定法、皮质骨螺钉固定法,(2)颌间固定： 恢复正常咬合关系。进食困难，口腔卫生差。 简单颌间结扎固定法 小环颌间结扎固定法 带钩牙弓夹板颌间固定 牙弓夹板,（3）颅颌固定 ：以头颅固定上颌骨，主要用于双侧上颌骨横断骨折或颅面分离。 外固定法 口外须牙弓夹板或金属托盘固定法： 将带须的牙弓夹板或金属托盘通过弹性材料悬吊在石膏帽上行弹性牵引固定。 内固定法 骨间固定；钢丝或接骨板,（三）髁状突骨折,以保守治疗为主：颌间固定患侧磨牙升高咬合23mm
20、（下颌骨下降，髁突复位，恢复咬合关系）。 髁状突的改建能力非常强，儿童尤为明显，自行调整，恢复到原来大致的位置。,无移位者，可不作颌间固定，仅需限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。尽早张口训练，避免出现关节强直。 对髁状突明显移位者：手术切开复位固定钢丝，克氏针。,（四）无牙颌骨及儿童颌骨骨折的治疗,无牙颌骨骨折：利用原有的义齿复位，外加颅颌绷带固定。 内固定：钢丝或坚硬内固定。,儿童颌骨骨折,青枝骨折多见 保守治疗为主咬合关系会自动调整 应作颅颌绷带固定手术易损伤牙胚、不易作牙间或颌间结扎固定， 骨折移位明显需行内固定 36月后应取出钛板（植入体“漂移”现象和影响生长发育）,（六）广泛面部骨折,伤情常较为严重，可伴有以下情况： 颅脑损伤：昏迷，颅内出血，脑脊液漏等 内脏或四肢损伤可出现呼吸、血压、脉搏等生命体征的改变，应积极抢救，并请相应专科会诊,