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1、,重症监测治疗与复苏 王义军 首都医科大学附属北京安贞医院,本次课程的内容（1学时）,了解ICU的职能与基本设置。 重点了解循环系统、呼吸系统监测。 掌握心跳呼吸停止的及时确诊、人工呼吸及胸外按压的正确方法。 熟悉复苏的程序、心脏按压的原理、后期复苏处理原则。,重症监测治疗 (ICU),ICU的职能与基本设置,循环系统（1）,心排量（CO）的调节,每搏量,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,心室壁异常活动,循环系统（2）,心率的调节 正常心率118次/min0.57年龄 交感神经和副交感神经自主调节窦房结和房室结 心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤维的支配,循环系统（3）,前负荷定义：心室在舒张末
2、期的血液容量,前负荷,RV 前负荷 CVP/RA正常值： 26 mmHg,LV 前负荷 PDA正常值： 815 mmHg PAWP/LAP正常值： 612 mmHg,循环系统（4）,后负荷 定义：心室收缩期射血进入体循环或肺循环时心肌纤维的压力或阻力 RV：肺循环阻力 LV：体循环阻力,心肌收缩力 心肌的变性肌力状态 心肌纤维缩短的速度和舒张,呼吸系统,潮气量 呼吸频率 复合肺容量 呼吸功=压力容积 肺通气量 肺顺应性 etCO2 最大吸气力 PaO2 PaCO2 SaO2 DO2,心肺脑复苏 CPCR,复 苏 Resuscitation,一切为了挽救生命而 采取的医疗措施,心肺复苏 Card
3、iopulmonary resuscitation,针对呼吸心跳停止所采取的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时人工循环，并诱发心脏的自主搏动。,心肺脑复苏 Cardiopulmonary cerebral resuscitation,以维持脑组织的灌注作为心肺复苏的重点，一开始就积极防治脑神经细胞的损害，力争脑功能完全恢复。,CPCR三阶段,初期复苏 basic life support, BLS 后期复苏 advanced life support, ALS 复苏后治疗 post-resuscitation treatment, PRT,CPCR的时间概念,4分钟内
4、开始BLS 8分钟内开始ALS,一、初期复苏（BLS）,BLSABC三步骤,A （air way）保持呼吸道通畅 B （breathing）有效人工呼吸 C （circulation）建立人工循环,（一）人工呼吸 artifical respiration,口对口人工呼吸基本方法 将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、后方向钩起来以保持呼吸道通畅 另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人鼻孔捏闭 然后术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入,口对口人工呼吸要领,1.施行过程中应观察胸壁是否起伏，吹气 时的阻力是否过大，否则应重新调整呼 吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分 泌物
5、 2.每次深吸气时必须尽量多吸，吹出时 须用力 3. O2 16% (7800ml/TV) PaO2 10kPa (75mmHg) SaO2 90%,（二）胸外心脏按压 external chest compression,标准体位 正确按压部位： 剑突以上4-5cm或 胸骨下1/2处 正确操作姿势： 手掌根部、两臂伸直、 垂直加压 按压标准： 胸骨下陷4-5cm、 100次/分,胸外按压术心泵机制,胸骨下陷左、右心室受胸骨和脊柱的挤压而泵出血液；放松按压后心室舒张回收血流，形成人工循环,胸外按压术胸泵机制,按压时：胸内压、胸内静脉压不增加，动脉压压力梯度血液向前流通 放松按压时：胸内压低于胸
6、外胸内外静脉压力梯度血流返回心脏,胸外心脏按压并发症,肋骨骨折 内脏损伤 老年人,CPR方式,心脏按压30次 : 口对口呼吸2次,有效CPR指标,人工呼吸 1. 胸廓是否起伏 2. 肺部听诊 人工循环 1. 触摸脉搏，甚至可测到血压 2. 瞳孔逐渐缩小 3. 口唇转红，甚至开始自主呼吸,2005 心肺复苏指南,美国心脏协会（AHA） 国际急救联系委员会（ILCOR） 心肺复苏国际研讨会会,指南5个主要改变： 提供高素质CPR 将胸外心脏按压与吹气的比例调整为 30：2 人工吹气时要确保胸部升起并维持1s 除颤每次只做1次，除颤后应即施行CPR 2min才检查心电（脉搏） 儿童可使用半自动除颤机
7、（AED）,心肺复苏（CPR）重点应 放在基本技巧上，即强调要提 供一个连续及不受干扰的 “高 素质CPR”,院内急救重点： 基本气道处理 人工呼吸 胸外心脏按压 除颤（除颤策略 除颤次数及能量 效果） 高级人工气道的管理 急救药物 高级心脏生命支持技术 复苏后处理,人工呼吸：,10s内完成对患者呼吸情况的检查 遵循“通气灌流比”原则 频率：成人1012次min(56s吹1次） 儿童及婴儿1220次min（35s吹1次),胸外心脏按压： 10s内完成对脉搏的检查 高素质CPR：不间断 力度和速度 按放均等 按压速率：100次min 若必须暂停按压，不应超过10s 成人（无论1或2名急救者）30
8、（按压）：2（通气） 儿童（1名急救者）30：2 （2名急救者）15：2,“,记住： 100次min 30：2 10秒,（三）开胸心脏按压 open chest compression,开胸切口：左4肋间，胸骨左缘2cm至左腋前线 将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压,开胸心脏按压适应证,胸部严重畸形 胸外伤至张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞者 胸主动脉瘤破裂需体外循环者 心脏停搏发生于已开胸术者 胸外按压效果不佳，超过10分钟，且已具备开胸条件者,二、后期复苏 advanced life support, ALS,借助于器械和设备、较先进的复苏技术和知识，
9、以争取最佳疗效的复苏阶段,（一）呼吸道管理,气管插管 气管切开,（二）呼吸器的应用,简易呼吸器的应用 呼吸机的应用,（三）监测,心电图 呼吸功能（血气分析） 动、静脉压 肾功能（尿量） 体温 其它：脑电图、微循环等,（四）药物治疗,静脉给药 气管内给药 心内注射,改善心排血量和 动脉压的药物,肾上腺素（0.51.0mg/次）(细颤粗颤） 血管加压素（血管收缩） 钙剂（1g/次）（复跳离子） 多巴胺（220g/(kgmin)） 去甲肾上腺素（0.04g/(kgmin),控制心律和心率的药物,利多卡因（1-1.5mg/kg0（激惹降低） 阿托品（0.5-1.0mg/次）（迷走张力降低） 异丙肾上腺
10、素（2-20g/min）,纠正酸中毒药物,碳酸氢钠（mmol）= SBE 体重(kg)/4,肾上腺皮质激素的应用,甲基强的松（最大量5mg/kg） 氟美松（最大量1mg/kg） 氢化可的松（100-200mg/次）,（五）体液治疗,复苏初期的目的主要在于保持静脉开放及时给药 补充病人丧失的液体 适当扩容，保持循环稳定,（六）心室纤颤和电除颤,室性心动过速 室颤 细颤 粗颤 复跳 CPR 除颤 室颤后4分钟 CPR8分钟,除颤预后好,胸外除颤,电极位置： 1. 胸骨右缘第二肋间 2. 左胸壁心尖部 成人：200J 小儿：2J/kg,电除颤注意事项,除颤前心肌氧合尽量良好，无显著酸中毒 心电图示粗
11、颤 电极应通过盐水接触机体 除颤电能尽量采取最小电量，逐渐增加,起搏治疗（适应证）,完全性房室传导阻滞 异丙肾上腺素方能维持的 心动过缓,三、复苏后治疗 post resuscitation treatment, PRT,防治缺氧性脑损伤 防治多器官功能衰竭 保持呼吸、循环功能的稳定,（一）维持良好的呼吸功能,对呼吸系统进行详细检查，酌情处理 积极处理通气和氧合功能障碍 根据血气分析调节PaCO2（25-35mmHg），以减缓脑水肿发展,（二）确保循环功能的稳定,严密监测血流动力学（Swan-Ganz） 维持血压在正常或稍高于正常水平（MAP: 80-110mmHg），有利于脑内微循环血流的建
12、立 积极处理心律失常,（三）防治肾功能衰竭,严密监测肾功能 尽量避免应用使肾血管严重收缩 及损害肾功能的药物 纠正酸中毒及使用肾血管扩张药 维持循环稳定，保证肾脏灌注压,（四）脑复苏 cerebral resuscitation,防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施,脑组织在机体中的“地位”,2% 脑组织/体重 15%20% 脑血流量/心排血量 20%25% 脑需氧量/全身 65% 脑葡萄糖消耗/全身,代谢率、氧耗、能量储备,脑完全缺血后： 10-15 储备完全消耗 20 脑电活动停止 4-5 能量储备耗竭 5-7 脑组织形态学改变,脑再灌注损伤 reflow damage,当自主循环功能恢
13、复，脑组织再灌注后，缺血性改变仍然继续发展，相继发生脑水肿及持续低灌流状态，使脑组织继续缺血缺氧，导致细胞变性坏死,脑复苏适应证,取决于初期复苏是否及时有效 参照复苏过程中神经系统的体征,脑缺氧性损伤的体征,体温升高和肌张力改变（痉挛、抽搐、 惊厥） 对心脏停搏时间很短（4分钟以内）的 病人盲目地进行脑复苏， 很可能使本 来能自然恢复的病程复杂化， 甚至丧 失恢复的机会,脑复苏原则,防止和缓解脑组织肿胀和水肿 脱水、降温、肾上腺皮质激素,脱水方法,一般原则： 以渗透性利尿为主，快速利尿药为辅，持续5-7天 20%甘露醇 0.5-1.0g/kg 静滴，4-6次/日 白蛋白、高糖 速尿20-40mg 静注,低温适应证,心脏停搏较久 体温升高 肌张力增高,低温方法,多点脑组织降温（头部降温） 大血管经过部位 35-33 噻嗪类、地西泮、巴比妥类药 肌张力松弛，呼吸循环平稳,肾上腺皮质激素治疗,预防神经组织水肿 宜尽早使用，3-4天后停药,A (airway) 气道 B (breathing) 呼吸 C (circulation) 循环 D (drug) 药物 E (ECG) 心电图 F (fibrillation) 心室纤颤 G (gauge) 估计 H (human mentation) 恢复精神活动 I （intensive care unit) 重症监测治疗病室,谢谢 !,