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1、1,营养评估,Nutrition assessment,湖北医药学院药护学院护理四系 王莹娜,2,教学目标,了解 患者机体代谢的特点 能量与蛋白质的需求 肠内、肠外营养的应用 熟悉 营养评价指标 营养不良的类型与临床表现 营养支持基本指征 掌握 肠内、外营养支持的护理,3,营养不良,挑食,4,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管 20世纪80年代 PICC 20世纪90年代 肠内营养 （当肠道有功能且能安全使用时）,5,概念,营养支持（nutritional support，NS） 经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养和肠外营养,6,人体的基本营养代谢,碳水
2、化合物,热量的主要来源,脂肪,能量主要储存方式,蛋白质,生命的物质基础,电解质 微量元素、维生素,必不可少,7,外科病人的代谢变化,应激反应,解代分谢,合成代谢,手术、创伤、感染,适当营养支持,8,代谢变化的特征,蛋白质分解,高血糖伴胰岛素抵抗,脂肪分解,能量代谢,胃肠道功能改变,9,人体能量的需要,静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE） 病人卧床时热量需要的基数 基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）
3、男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A 女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A,10,维持生命活动的重要保证 任何营养不良或代谢紊乱影响组织及器官功能 导致器官功能衰竭,意义,11,营养不良的概念及分类,概念 分类 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良,12,营养评状况的评估,一、病史 进食情况、体重下降程度、食欲、 腹泻、呕吐 二、人体测量指标 三、实验室检测指标 四、免疫指标,13,人体测量指标,1、体重 理想体重IBW 实际体重占理想体重百分比 体重改变 2、体质指数 BMI体重（kg)身高（m2） 理想值 18.5-23,14,人体测量指标
4、,3、三头肌皮褶厚度（TSF） （左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2厘米处） 间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm,15,人体测量指标,4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。 （右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径） AMC(cm)=上臂中点周长(cm) -31.4 TSF (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm 测量方法,16,实验室指标,肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量 血浆蛋白质：血浆白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白 氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况 血浆氨基酸
5、谱,17,免疫指标,淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞% 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,18,营养支持的基本指征,近期体重下降正常10 血清白蛋白30gL 连续7天不能正常进食 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,19,20,第二节 肠内营养,是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养素 优点 符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护肠道屏障功能、安全经济。 原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。,21,肠内营养的适应症,吞咽和咀嚼困难 高分解状态者 慢性消耗性疾 消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎 纠正和预防手术前后营养不良,22,肠内
6、营养的禁忌症,肠梗阻、活动性消化道出血,严重肠道感染、严重腹泻及休克,严重吸收不良者,23,肠内营养剂分类,24,肠内营养剂,匀浆膳 要素膳 混合奶 组件型肠内营养剂 特殊应用型肠内营养剂,25,肠内营养给予的途径,经鼻胃管或胃造口：胃功能良好者 经鼻肠管或空肠造口：胃功能不良、误吸危险性较大者,26,肠内营养给予方式,1、按时分次给与 2、间隙重力滴注 3、连续输注,27,护理评估,健康史：疾病和相关因素、既往史 身体状况：局部 全身 辅助检查 心理-社会支持：认知程度 承受能力,28,护理诊断,有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关 有皮肤完整性受损的危险 与留置喂养
7、管有关 有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关 潜在并发症：感染,29,肠内营养护理目标,病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低,病人未发生黏膜、皮肤损伤,病人排便形态正常，未腹胀或腹泻,病人未发生与肠内营养支持相关并发症,30,护理措施,管道护理：妥善固定、输注前确定位置。,取合适体位：3045半卧位。,及时评估胃内残留量： 100-150ml/次减缓或停止输注。,加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。,1、防误吸：,31,护理措施,加强观察,输注环节的调控:温度、输注量、速度、浓度,防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、 6-8h,支持治疗,2、提高胃肠
8、道耐受性,32,护理措施,3、避免粘膜和皮肤损伤 有效固定，定时更换、观察 局部保护，保持局部清洁、干燥。,33,护理措施,4、感染性并发症的护理,喂养管移位体位不当， 营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂,急性腹膜炎,2,多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。,34,护理措施,5、其他 保持喂养管的通畅 代谢及效果监测,6、健康教育 降低拔管风险 逐渐恢复经口进食 带管出院的自我护理,35,肠外营养,（一）肠外营养制剂 葡萄糖 45g/(kgd) 脂肪乳剂 12g/ (kgd) 氨基酸 0.81.0g/(kgd) 电解质
9、 维生素 微量元素,36,肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持 （peripheral parenteral nutrition, PPN） 经中心静脉肠外营养支持 （central parenteral nutrition, CPN）,经外周置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter, PICC,37,38,输注的途径,周围静脉营养 2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小,39,护理评估,健康史及相关因素 饮食情况、胃肠道功能、 既往史 身体状况 局部：静脉及影响穿刺因素 全身
10、辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力,40,护理诊断,潜在并发症： 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎 有体液不足的危险 疼痛 舒适改变,41,护理措施,合理输注，维持体液平衡 安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h 观察和记录：液体出入量； 水、电解质、酸碱 定期监测和评价PN效果,42,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症 气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流 血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部 胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,43,并发症的预防及护理
11、,空气栓塞 原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理 平卧位、屏气 及时连接输液管道，牢固连接 输液结束应旋紧导管塞 左侧卧位,44,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理 立即停止输液 拔管 局部处理,45,并发症的预防及护理,感染 导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安 处理 拔管培养 预防 导管无菌护理 局部消毒 保持通畅 严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,46,并发症的预防及护理,感染 营养液的配制
12、和管理 层流环境无菌配制 在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输 24小时内输完 TPN输注系统保持连续性 避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,47,并发症的预防及护理,代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷 反应性低血糖 高脂血症或脂肪超载综合征,48,促进病人舒适的护理,体位 环境 控制输液速度 高热病人的护理,49,20世纪下半叶外科领域5大里程碑,Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery,50,无肠女周绮思,完全依靠全静脉营养 存活时间最长的人,51,TPN临床应用,1、机体基础热量需要2
13、530kcal/kg/d。 2、葡萄糖 5060% （的总热量） 脂肪乳剂 3035% 氨基酸 1015% 3、RI/GLU=1/810 4、电解质、维生素和微量元素 5、3升袋应用,52,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管 20世纪80年代 PICC 20世纪90年代 肠内营养 （当肠道有功能且能安全使用时）,53,全肠外营养 TPN total parenteral nutrition 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,肠外营养,54,肠外营养,（一）肠外营养制剂 葡萄糖 45g/(kgd) 脂肪乳剂 12g/ (kgd) 氨基酸 0.81.0g/(kgd) 电解质
14、维生素 微量元素,55,肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持 （peripheral parenteral nutrition, PPN） 经中心静脉肠外营养支持 （central parenteral nutrition, CPN）,经外周置入中心静脉导管 PICC,56,57,输注的途径,周围静脉营养 2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小,58,护理评估,健康史及相关因素 饮食情况、胃肠道功能、 既往史 身体状况 局部：静脉及影响穿刺因素 全身 辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力,59,护理诊断,潜在并发症： 气胸、血
15、管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎 有体液不足的危险 疼痛 舒适改变,60,护理措施,合理输注，维持体液平衡 安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h 观察和记录：液体出入量； 水、电解质、酸碱 定期监测和评价PN效果,61,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症 气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流 血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部 胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,62,并发症的预防及护理,空气栓塞 原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理 平卧位、屏气 及时
16、连接输液管道，牢固连接 输液结束应旋紧导管塞 左侧卧位,63,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理 立即停止输液 拔管 局部处理,64,并发症的预防及护理,感染 导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安 处理 拔管培养 预防 导管无菌护理 局部消毒 保持通畅 严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,65,并发症的预防及护理,感染 营养液的配制和管理 层流环境无菌配制 在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输 24小时内输完 TPN输注系统保持连续性 避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,66,并发症的预防及护理,代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷 反应性低血糖 高脂血症或脂肪超载综合征,67,促进病人舒适的护理,体位 环境 控制输液速度 高热病人的护理,