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1、抗生素的经验性选择,人,病原体,药物,感染,药效学,药代动力学,毒理学,Post amtibiotic Effect(PAE) on Gram Negative Bacteria,Experiments on mice B-Lactam Antibiotics: Penicillins Cephalosporins cothers,109 108 107 106 105 104 103 102 101,Cmax,MIC,AUC,TMIC,AUC24/MIC,Cmax/MIC,血药浓度,时间,内酰胺类抗生素的给药方法,A.头孢唑啉 2g IV小壶入,B.头孢唑啉 2g+5%葡糖液100ml IV
2、 1h,C.头孢唑啉 2g+5%葡糖液500ml iv滴,MIC,间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的),病死率,0.4,TMIC/给药间隔时间,Bacterial count BloodLevel,TIME,PAE,24,Figute 4.Post-antibiotic effect over a 24-hour period observed in sera collected from patients receiving 15 and 30 mg of amikacin per kg after various durations of
3、incubation-P.aeruginosa.,24,Figute 4.Post-antibiotic effect over a 24-hour period observed in sera collected from patients receiving 15 and 30 mg of amikacin per kg after various durations of incubation-P.aeruginosa.,Cmax,MIC,AUC,AUC24/MIC,Cmax/MIC=810,血药浓度,时间,发热炎症感染,细菌,真菌,病毒,寄生虫,抗生素,细菌的耐药性,细菌的耐药性监测
4、上海20002001年,上海的 11家医院 2000年4月1日至2001年3月31日 分离细菌18,553株,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,北京协和医院2001年113例败血症,北京协和医院2001年113例败血症,细菌的耐药性监测上海2000200
5、1年,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,ICU不同部位感染的常见致病菌,北京医学 2002;24:3-5,细菌的耐药性监测上海20002001年 葡萄球菌属对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 葡萄球菌属对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 葡萄球菌属对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 葡萄球菌属对抗生素的敏感
6、性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 肠球菌属对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 链球菌属对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 肺炎链球菌对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,革兰阳性球菌的耐药率,北京医学 2002;24:3-5,细菌的耐药性监测上海20002001年 流感杆菌对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 肠杆菌科细菌对
7、抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 肠杆菌科细菌对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 非发酵革兰阴性杆菌对抗生素的敏感性,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,革兰阴性杆菌的耐药率,北京医学 2002;24:3-5,ICU革兰阴性杆菌的耐药率,北京医学 2002;24:3-5,细菌的耐药性监测上海20002001年 ESBL的检出率,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 ESBL(+)与ESBL(-)大肠杆菌和克雷伯
8、菌属耐药性比较,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,细菌的耐药性监测上海20002001年 ESBL(+)与ESBL(-)大肠杆菌和克雷伯菌属耐药性比较,中国抗感染化疗杂志 2002年;2:1-9,常用抗生素对71株致败血症的革兰阴性杆菌的覆盖率,抗生素耐药的控制策略,抗生素轮替？ 策略性替换用药 含内酰胺酶抑制剂的复方制剂氨基糖苷类,Class restriction of cephalosporin use to control cephalosporin resistance in nosocomial,500张床的教学医院，纽约 所有的内科和外科住院患者 限制头孢菌素的应用，除
9、下列情况，使用头孢菌素需经感染科医生同意： 儿科感染 自发性细菌性腹膜炎 急性细菌性脑膜炎 淋病,JAMA 1998;280:1233-1237,结果,头孢菌素的使用量下降80.1% 耐头孢菌素的肺炎克雷伯杆菌的感染率和定植率下降44% 所有监护病房耐头孢菌素的肺炎克雷伯杆菌的感染率和定植率下降70.9% 外科监护病房耐头孢菌素的肺炎克雷伯杆菌的感染率和定植率下降87.5% 亚胺培南的用量增加140%，耐亚胺培南绿脓杆菌增加68%,JAMA 1998;280:1233-1237,Ceftazidine-resistant Klebsiella pneumoniae islotea recove
10、red at the Cleveland Department of Venterans Affairs Medical Center,Clin Infect Dis 1996;23:118-24,措施：用哌拉西林/舒巴坦替代头孢他啶,一年后 头孢他啶的用量下降50% 耐头孢他啶肺炎克雷伯杆菌下降到10 哌拉西林/舒巴坦的耐药率保持在5-15%，无明显增加,Clin Infect Dis 1996;23:118-24,Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit,University Ho
11、spital of Bordeaux, France 1995年1月1998年12月， 3455例患者住MICU 19951996年，1044例患者需要机械通气48小时以上；19971998年1022例患者需要机械通气48小时以上 VAP：肺泡灌洗液定量培养104cfu/ml,Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843,策略,限制头孢他啶和环丙沙星的应用 抗生素轮替应用 由2名主要研究者制定抗生素治疗方案,Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843,结果,机械通气48小时，临床怀疑VAP由28降至19.8%(p
12、48小时，细菌学诊断VAP由22.1%降至15.7% VAP相关的病死率没有下降 MSSA的检出率由40.3%升高至63(p=0.013),Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843,抗生素的应用情况,Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843,万古霉素的使用建议-CDC,万古霉素的应用是适当的 治疗耐内酰胺类耐药的革兰阳性菌的严重感染 治疗对内酰胺类抗生素过敏患者的革兰阳性菌感染 当抗生素相关性结肠炎 对灭滴灵治疗无 反应，或者很 严重，可能危及生命 根据American Heart Association推荐，心内膜炎高危患者进行某些操作后预防应用 外科预防性应用，MRSA和MRSE感染高发的医院进行假体或装置的植入手术，万古霉素应在手术前即刻给于，如果手术超过6小时重复一次。预防应用应在2天后停止。,万古霉素的使用建议-CDC,不推荐使用万古霉素 常规外科预防性应用 经验治疗中性粒细胞减少症患者的发热，除非有证据表明患者的感染是革兰阳性菌导致，该医院MRSA感染率高 单次凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性，如果同时间段其它血培养阴性 内酰胺类耐药的革兰阳性菌培养阴性患者继续经验应用 预防中心或周围血管内导管的感染或细菌定居 选择性消化道去污染 清除MRSA定居 常规治疗抗生素相关性结肠炎,