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1、急诊抗菌药物临床应用,譚 辉 山东省立医院急救中心,急诊抗菌药物临床应用,急诊病人的特点与要求 急诊常用抗生素的 药代与药效动力学特点 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009年） 临床正确使用抗生素的3R原则,急诊感染病人的特点,特点：急，危，重，杂，高龄。 社区获得性 医院获得性 要求急诊常用抗生素：强力广谱有效，使用方便，安全经济。,急诊常用抗生素,-内酰胺类 喹诺酮类： 大环内酯类： 多肽类： 恶唑烷酮类 其他：磺胺类、氯霉素类、利福霉素类、克林霉素类,抗生素药效学与药代动力学分类,%TMIC=lnDose/(VdMIC) T 1/2/ln2 100/DI,抗生素PK/PD参数,
2、T(h),Con.,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,TMIC,1.抗生素的抗菌活性随药物浓 度增加而增加; 2.临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10;,浓度依赖性抗菌作用,浓度非依赖性抗菌作用,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关; 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上;,浓度非依赖性抗生素（TMIC）,-内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 头霉素类抗生素 碳青霉烯类抗生素 -内酰氨酶抑制剂,青霉素G,青霉素V,氨苄西林,苯唑西林,哌拉西林,注射用头孢菌素,口服用头孢菌素,头孢菌素,各代头孢菌素
3、大致比较,碳青霉烯类药代动力学(IV)参数比较,Clin Pharmacokinet 2000,39(3):190-198,为浓度非依赖性抗生素。 对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。 TMIC对治疗效果有较好预见作用. 当药物浓度低于MIC时,细菌很快恢复生长. 5. 半衰期普遍较短,需多次给药. 持续静脉滴注疗效可能优于间歇多次给药. 同时药品经济学更优. 不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关.,-内酰胺类药效学特点,大环内酯类,macrolides,12-membered ring 14-membered ring 15- membered ring 16- member
4、ed ring,methymycin,Natural erythromycin A,B,C etc,Semisynthetic Clarthromycin Dirithromycin Flurithromycin Roxithromycin,Ketolides telithromycin cethromycin,Azithromycin Spiramycin,大环内酯类分类,Pharmacokinetic parameters of new macrolides,新大环内酯类特性,对胃酸更稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉霉素; 半衰期长: 阿奇霉素, 地红霉素,罗红霉素; 组织浓度高:阿奇
5、霉素前列腺浓度为血清浓度 10倍; 抗菌谱扩大，覆盖 G+ /G-球菌, 嗜血杆菌，厌氧菌，部分 G-杆菌，非细菌微生物; PAE长，约 4小时; 其他效应：anti-biofilms; 不良反应少。,喹诺酮类,喹诺酮的分代,喹诺酮的特点和副作用,Ball P. JAC 2000; 46:17-24,常用氟喹诺酮类药物PK比较,喹诺酮副作用 i,Van Bambeke F, et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11:256-280,喹诺酮副作用 ii,Van Bambeke F, et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11:25
6、6-280,糖肽类药物,万古霉素 替考拉宁 Dalbavacin Oritavacin Telavacin,Vancomycin safety,Cancer 1998;83:2597,恶唑烷酮类利奈唑烷,Linezolid 抗菌机制,Linezolid 抗菌谱,Gram-positive microorganisms: 屎肠球菌(包括VRE) 金黄色葡萄球菌(包括MRSA) 肺炎链球菌(包括PRSP) 无乳链球菌 化脓性链球菌 粪肠球菌(包括VRE) 表皮葡萄球菌(包括MRSE) 溶血葡萄球菌 草绿色链球菌 Some anaerobic bacteria:,中国细菌耐药性监测-CHINET监测
7、 （2009年）,参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医院,广州医学院一附院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院,2009年CHINET监测网MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA 81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感 MSSA对内酰胺酶、 TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10% 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株,MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%）,MRC
8、NS的耐药率MSCNS MRCNS的耐药率 MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株,2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%）,屎肠球菌耐药率粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药,2009年成人患者177株肺炎链球菌的耐药率(%)*,2009年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%),2009年14家医院克雷伯菌属的耐药率（%）,产ESBL株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的
9、耐药率比非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较2008年高,2009年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）,产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株 对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%） 对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低,2009年14家医院1684株肠杆菌属细菌耐药率（%）,对碳青霉烯类的耐药率低（5%） 对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率20%,2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%) 细菌的耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6% vs 24%），对其
10、他药物耐药率高（50%） 两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上,2009年14家医院12823株非发酵菌耐药率（%）,临床正确使用抗生素的 3R原则,正确的病人 正确的药物 正确的用法 3“D”原则,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学 抗菌机制 抗菌谱 耐药性,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格,PK/PD导向的抗菌药物应用 提高临床有效性,3“D”原则,青霉素640万u,qd 青霉素200万u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3
11、.0g, qd 西力欣1.5g, q8h,凯福隆2.0g, Bid 凯福隆2.0g, q8h,头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足： 各种药物的特性 规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差,PK,急诊常用抗生素药物选择,是否安全：肝，肾，心，脑， 抗菌谱是否广：是否覆盖社区获得性或医院获得性感染常见病原体 应用是否方便：是否皮试，能否口服，液体要求是否严格 依从性如何：病人方面，护士方面（同样有效安全的情况下，尽量选一天一次的药物） 是否经济可行：,急诊常用抗生素药物选择,轻病人： 口服优于注射 一次优于多次 危重病人 降阶梯疗法,急诊常用抗生素药物选择,浓度依赖性：呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星 长半衰期的时间依赖性： 大环内酯类药物（长半衰期）：阿奇霉素、罗红霉素 -内酰胺类（长半衰期）：头孢曲松，厄他培南,谢谢,