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1、婴幼儿与儿童围术期水电平衡失调的处理阂包子调中华麻醉学杂志2000年5月第2O卷第5期ChinJAnesthesi,May2000.V0I20>No.5一;婴JL-JL童围术期水电平衡失调的处理王太柱王琛,婴幼儿和儿童由于其解剖,生理与成人显着不同.所,围术期的水电失调处理也必须根据患儿的年龄,术前发生水电失调的原因及代谢紊乱的具体情况处理.小儿肾脏生理概述dOL肾脏随年龄不同太小不一.肾功能类似一个滤过器,肾小球滤过是肾脏的主要功能,肾小球滤过率直接受肾脏血流量及肾小球滤过面积的影响,两者之一减少时均可使肾小球滤过率(GFR)降低;肾脏血流量(RBF)占体重的0.5%,肾血流量虽小,但
2、它占心输出量的25%30%.即4ml?rain-g肾组织,RBF按体表面积平均(623158)rnl?1.73.6个月1岁的儿童BFR为成人的一半,约至3岁时达成人水平.临床上一般根据肌酐清除率估计GFR.健康儿童一般为15rag?k.因此,在稳态下,肌酐产生量和尿肌酐排i眭量等于GFR.肾小管主要起重吸收的功能.小儿水电解质代谢特点dOL由于生理上的特点容易受外界环境或疾病的影响,所.手术期间水电平衡的处理非常重要.1.体液总量及其分布小儿体液总量比一般成人约高65%7(】%,新生儿可达80%,约在49岁后渐降至成人水平.体液在各区的分布也随年龄不同而改变,细胞外液,主要是问质液占的比重较大
3、.新生儿可占40%.1岁为30%.2岁上占25%;血浆区及细胞内区因含较多蛋白质,体液量相对恒定,间质液则有较大伸缩性.小儿年龄越小问质液所占比倒越大.2.水的需要量大小儿新陈代谢旺盛;摄热量及蛋白质和经肾排出溶斟作者单位:300074天津市儿童医院麻醉,l质的量相对均较高;小儿活动量大,体表面积大.呼吸快,不显性失水多.年龄越小每日的需要量越多,新生儿日需水量l20160ml?kg,婴幼儿约11090ml?,儿童则降至lo080ml?kg.3.水的交换率快平均达lOOml?kd.dOL的水经肾,皮肤和肺三个途径排出,其中肾排出60%,不显性失水约30%.婴儿24小时排出水量为细胞外液的1/2
4、(成人仅1/7),其交换率比成人快3-4倍.小儿体液周转有利于排泄体内旺盛的新陈代谢产物,但也容易引起水的平衡失调4.细胞外电解质含量及体液调节功能新生儿和婴幼儿血清钠,HcO偏低.氯,钾偏高.pH也略偏低.由于调节功能不成熟(尤以幼婴),呼吸中枢敏感度低,0调节机能也较差.新生儿与幼婴儿肾尿液浓缩能力最高只选800mOsm?L,几乎比成人低一半.因此.如果与成人比,排泄同等量溶质时,婴儿所需水量较成人多,在摄不足或丢失过多时,婴儿较成人易于超过其肾浓缩能力而发生代谢产物潞留和高渗性脱水.此外,dOL肾小球摅过率低,水的排泄速度较慢.摄过多容易发生水肿另外.新生儿肾排酸功能亦较差.容易发生酸中
5、毒.手术期中体液补充的估计(一)瘦体正常需要量的计算1机体正常液体维持量的补充婴儿与儿童:4-)L术中波体的维持量,取决于婴儿和儿童需要的基础热量.婴儿体重达l0kg者,日需100keal?k冲重1020kg者.日需1000kcal?k胄,体重>10kg的部分加50kcal?k.体重在201【g上者日需1500kcal,超过部分加20kc?.估计每产生lO0kca的热量.需67ml水溶解排泄物.此外,不显性失水量为50ml?100kc.同时氧化产生100kcal热量需17ml的水.因此+婴儿L3l9?继续教育?每消耗100kcM热量需100ml水分根据患儿代谢率的增减体液需要量也有变化,
6、体温每增加1I2,液体需要量就增加8%1O%;日为小儿每消耗100kcal热量或100ml水.需要Na3retool,K2retool,C15mmol及葡萄糖5.通常5%葡萄糖加人02%.NaCI中即可常规不加钾.这常用于每小时液体需要量的维持;术中波体丢失量的补充,补充什么?至今仍有不同意见,有人认为应该补充乳酸林格氏液(盐平衡液),固为它比较接近细胞外液的成分,符合生理.如果使用5%葡萄糖窖易导致高血糖,并引起渗透性利尿;高血糖还可加重脑缺血病人的神经损害;但另有人主张用含5%葡萄糖的平衡液补充(古糖500mg-dl,含钠130,含钾4,含氯109,含乳酸28,含钙3mmol/L),因为小
7、儿与成人不同.术前禁食,术中失血均可使小儿热量不足,手术期间可能出现无症状性低血糖,所蹦,需要补充一定量的糖,一般用量810ml?总之,术中液体的补充应视具体情况掌握,必要时应监测血糖等指标;新生儿与未成熟儿新生儿热量需要量通常按100kca卜?24h估计,约每天代谢100keal热量需要lOOml液体.Na一,K(氯化物)的需要量为2.53.Omrnol?kcal?24h.因为钠,钾均古氯.因此,有可能面临氯的过量负荷.这种轻度高氯血症,可惜乙酸钠溶液替代NaC|溶液即可避免.尽管各种提供了估计液体需要量的大体框架.但每个新生儿差异很大.2补充术前缺少的液体关于术前禁食时间,小儿手术多采用全
8、麻,无论手术大小.而麻醉无大小之分,术前均应严格禁止饮食.预防呕吐误吸但目前有些文献介绍趋向放宽禁饮食时间.免引起小儿不适,增加低血容量甚至低血糖的发生.主张小手术麻醉前23h可少量El服清液液体(El服量随年龄大小差异很大,一般以200ml左右为320限)不但不增加胃内容积或酸度,相反,胃内容和酸度反而降低.但重大手术对禁食要求比较严格.急症患儿胃排空慢,长时间禁食以及疾病引起的液体丢失(如呕吐,腹泻),均应判断其丢失程度在术前和手术期中予以补充.3.补充手术中液体的丢失术中液体丢失量受很多因素影响,如手术失血,细胞外液向细胞内转移,可表现为低血容量,大手术,长时间手术,脏器暴露以及室温高等
9、,由于失血,脱水更可导致血容量不足,麻醉医师应十分重视术中监测,根据出血量,尿量,血液动力学变化,实验室检查(红细胞比积,血气分析,血糖等)及CVP参数以及临床体征等于怙计.如果液体(包括失血)丢失按轻,中,重三种程度分,轻度者只需补充平衡液;中度者睬平衡液外,可适当输入血定安(Gelofusne)或海脉素(Haemacce1)等血浆代用品;重度者除输入平衡液,血浆代用品等外,需要输血,输血量多步,同样应根据年龄,体重,手术大小,失血量等计算后决定.综上所述.手术期中液体需要量归纳为(表L).(二)术中液体需要量,电解质,酸碱和血糖失衡的处理1.血清钠离子的失衡主要为低血钠与高血钠.(L)低钠
10、血症概要分为水肿型(如心衰,肾衰),低血容量型(常见于肠梗阻,呕口十,腹泻,肠瘘及过度利尿等)和低钠一水中毒,这种患儿全身钠含量正常,但全身水份增加(如抗利尿激素分泌失当综合征).血清钠离子<130mtool-L为低钠血症.治疗方法应针对病因:低血容量中华麻醉学杂志2000年5月第20卷第5期ChinJAnthesiol,May2000,Vol20.No.5者,应补充血容量,此类患儿多有酸中毒,可给予84%碳酸氢钠12retool?kg(Ind=lmmo1);肾病起的低钠血症.可补充09%NaCI(亦可酌情增加浓度)或皮质激素;有水中毒者(如水肿型),应限制入量(比一般减步l/4l/2)
11、;钠的补充公式为:体重(kg)X0.3=Na的需要量(mmo1);水中毒时如肾功能正常很易排出过多的水.如出现细胞外水过多.可慎重试用利尿剂,治疗中随时监测血钠浓度.表L术中液体需要量的补充与计算#ONlOkg=4ml?h要量EFR)每小时维持液1020kg=2TIl【?h>20kg=lrol?kg?h2估计术前液体若干小时EFR丢失量(EFD)第一小时精II2EFDEFR第二小时输1f4EFD+EFR第三/J,l,t精II4EFD+EFR3.不显性丧戋(IL)小手术35ITI】?k?中手术井暴露内脏510ml?kg?h大手术井暴露腑昔820nd一?4估计戋血(BL1怙计戋血及蠡血,宣液
12、情况5术中总辖入量EFR+EFt)+ILEBL(2)高钠血症常见原固也有三粪:输注过多含钠的水分;失水型,即垒身钠含量正常,但水分减少,如失水过多,中枢性尿崩症;垒身水,钠同时减少,丢失水多于钠,如腹泻等.血清钠离子>146tranol,为高钠血症.治疗:属于第一类者,用5%葡萄糖液和利尿药;属于第二,三类者只能用低渗性液体,输液速度勿过快,注意监测.一般612h后,血浆渗透浓度可降至330mmol?L,1248h可降至正常(290300retool?L).如果是尿崩症应用精氨酸和抗利尿激素;糖尿病昏迷患儿谨慎加用胰岛素;2.血清钾离子失衡也分高血钾和低血钾两种:低血钾较常见,多固呕吐,
13、腹泻,胃肠弓流和碱中毒等引起.血清钾<3.5mmol?L为低钾血症.补钾时浓度勿超过0.25%?kg?if的速度输注.免弓起高血钾.治疗中注意监测ECG,血清钾.血清钾>5.5retool?L为高血钾,多由于肾衰引起,术中除了输钾过多外.一般不常见.治疗根据病情选用静脉输注lO%葡萄糖酸钙溶液01-0.2ml?k或碳酸茸钠12mmol?kg等.3.酸碱失调小儿围术期输液失当,术中发生低血容量以及术前合并有心衰,肾衰等均可弓起.pHa<7.36.血浆HCO;<24retool-L.为代酸.治疗:碱性药应用公式:BE(mmo1)0.3(儿童)或0.5(婴幼儿)1【g(体重),计算所得先输入半量,以后根据血气分析.继续纠正.4.低血糖新生儿正常血糖为2.234mmol-L.(4060mg?dl);>1个月正常低值为4mmol?L(70mg?)低血糖可不出现症状,由于术前禁食时间太长或其它原固均可发生低血糖,应注意监测,否则,低血糖可造成脑损害