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1、2019/2/14,1,抗菌药物的主要品种 及其临床应用,海南省人民医院呼吸内科 黄奕江,2019/2/14,2,1928年Alexander Fleming发现青霉素，1941年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始,1944年发现链霉素，1952年红霉素问世;6070年代后， -内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素“大爆发”。目前投入市场超过200种,2019/2/14,3,抗菌药物常见类型,l 青霉素类 l 头孢菌素类 l 其它内酰胺类 l 氨基糖苷类 l 大环内酯类 l 喹诺酮类 l 林可霉素和克林霉素 l 多肽类 l 其它抗菌药物,2019/2/14,4,-内酰胺类种类,青霉素类
2、 头孢菌素类 其他-内酰类,2019/2/14,5,内酰胺类作用机制,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡,青霉素特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒性低 对敏感菌疗效肯定 价廉,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 副反应少,2019/2/14,8,头孢菌素类,1.第一代头孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨苄 2.第二代头孢菌素 克罗,呋肟,丙烯,孟多,替安 3.第三代头孢
3、菌素 a.抗绿脓 哌酮,他啶 b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松 c.口服用 克肟,他美脂,特仑酯,地尼 4.第四代头孢菌素 吡肟,匹罗,2019/2/14,9,第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解 主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,2019/2/14,10,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差； 对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定； 对肠球菌和李斯特菌耐药； 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；
4、部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药,头孢克罗,头孢呋肟,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安,G 一代二代三代 G 一代二代三代,2019/2/14,11,第三代头孢菌素,对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长,a.抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶 b.注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪 c.口服用 头孢克肟,头孢
5、他美脂,头孢地尼,2019/2/14,12,第四代头孢菌素,与内酰胺酶的亲和力更低 对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定 对细菌细胞膜的穿透性更强 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强,头孢吡肟（马斯平）,2019/2/14,13,第四代头孢菌素,对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强 对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿 对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强,头孢匹罗,2019/2/14,14,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类） 氨曲
6、南,卡芦莫南 2.头霉素 头孢西丁,头孢美唑，头孢替安 3.碳青霉烯类 亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他培南 4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮 克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林 他唑巴坦:哌拉西林（特治星） 5.氧头孢烯类,氨曲南特点,窄谱对G杆菌有强大活性 G球菌 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效,头霉素,常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 二代头孢特点抗厌氧菌 耐受ESBL,2019/2/14,17,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem） 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强
7、，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； 临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性,2019/2/14,18,碳青霉烯类,美罗培南美（meropenem） 罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用； 对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强； 分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿； 对内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加,内酰胺类 + 酶抑制
8、剂,氨苄西林舒巴坦 优立新 阿莫西林克拉维酸 安美汀 替卡西林克拉维酸 特美汀 头孢哌酮舒巴坦 舒普深 哌拉西林他唑巴坦 特治新（TAZOCIN ）,-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在,2019/2/14,20,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研究进展. 中华临床医药 2001;2(1):8-10,注：高+；较高+；中等；+；低+,2019/2/14,21,Chin J Infect Dis,August 2000,V
9、ol.18,No 3,几种-内酰胺酶/酶抑制剂复合剂对ESBL菌株抗菌活性的比较,2019/2/14,22,哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱,革兰氏阴性菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌属（包括催产克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌）、枸橼酸菌属（包括弗劳地枸橼酸菌，变异枸橼酸菌）、肠杆菌属（包括阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、不动杆菌属、普通变形杆菌、奇异变形杆菌、沙雷菌属、沙门菌属、志贺菌属、假单胞菌属（包括葱头假单胞菌、荧光假单胞菌）、嗜麦芽黄单胞杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎球菌、莫拉菌属（包括卡他布兰汉球菌）、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌,革兰氏阳性细菌 链球菌属（肺炎链球菌、化脓性链球菌、牛链球菌、无乳链球菌
10、、C型、G型草绿色链球菌）、肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）、金黄色葡萄球菌（对甲氧西林不耐药的金黄色葡萄球菌）、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌（凝固酶阴性金黄色葡萄球菌）、棒状杆菌属、单核细胞增多性李斯德菌、奴卡菌属。,厌氧细菌 类杆菌属，类杆菌属脆弱杆菌族，消化链球菌属、梭杆菌属、真细菌族、梭状芽胞杆菌属（包括难辨梭状芽胞杆菌、产气夹膜梭状杆菌），费氏（韦荣）球菌属以及放线菌属。,2019/2/14,23,哌拉西林/他唑巴坦 对革兰阳性细菌的抗菌活性,1. 陈升汶 吴伟元等，中国抗感染化疗杂志 2003年10月第3卷第5期:302-305 2. Pfaller MA, et al. Diagn M
11、icrobil Infect Dis. 1995; 21: 141-151,氧头孢烯类,三代头孢抗厌氧菌 拉氧头孢 moxalactam 出血倾向 氟氧头孢Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向,2019/2/14,25,氨基糖苷类特点,作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达48h 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为23h 入内耳淋巴液半减期1112h，耳、肾毒性 价格便宜,2019/2/14,26,氨基糖甙类,链霉素属的培养液获得
12、者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等 有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星 半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星,2019/2/14,27,氨基糖苷类抗菌谱,对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性 革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药 部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。 大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强,2019/2/14,28,庆大霉素：由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球
13、菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用 妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差 阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。,2019/2/14,29,奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良
14、好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。 依替米星：庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在C4与C5为1单键，化学稳定性更好。 异帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物实验其耳肾毒性较阿米卡星低。 西索米星：与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素而逊于 妥布霉素。,2019/2/14,30,大环内脂类特点,不同品种之间有部分交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性强，pH4时抗菌作用 对胃酸不稳定 组织浓度高于血浓度 主要经胆汁排出，不透过血脑屏障 毒性低，变态反应少,2019/2/14,31,大环内
15、酯类,14元环: 红霉素,克拉霉素,罗红霉素 地红霉素,氟红霉素 15元环: 阿齐霉素 16元环: 麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰 螺旋霉素,乙酰麦迪霉素,柱晶白霉素,2019/2/14,32,大环内脂类 抗菌谱,需氧G球菌和G球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌和弯曲菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体,2019/2/14,33,抗菌药物后效应（PAE）,对G球菌： 万古霉素，氟喹诺酮，大环内酯，四环素 对G杆菌： 氨基糖甙类，氟喹诺酮，亚胺配能,2019/2/14,34,红霉素,常用剂型：红霉素硬脂酸盐，红霉素酯琥珀酸盐，依托红霉素，红霉素乳糖酸盐； 对G球菌包括各组链球菌、葡萄球菌具有良好抗
16、菌活性。但近年来耐药菌株较多，包括肺炎链球菌； 对军团菌、弯曲菌、螺旋体、支原体、立克次体和衣原体有良好作用； G球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等对本品敏感。对其他革兰阴性杆菌多无作用； 广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高,2019/2/14,35,新大环内脂类 特点,增强对某些病原体的作用 阿齐霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、弯曲 克拉霉素：军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体 良好的抗生素后效应 对胃酸稳定 半减期延长,氟喹诺酮类药物特点,广谱、G为主，衣原体、支原体等胞内菌 杀菌剂，作用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用 口服生物利用度高，分布广，半
17、减期较长 在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强 小儿、孕妇不宜 细菌耐药快、交叉耐药,2019/2/14,37,喹诺酮类,第一代喹诺酮：奈啶酸1962 第二代喹诺酮：吡哌酸1974 第三代喹诺酮： 诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙星 氧氟沙星1985 ，环丙沙星，氨氟沙星 新一代（第四代）喹诺酮： 左氧氟沙星1993 ，司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星,2019/2/14,38,喹诺酮类药物抗菌谱,对G杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。 对阳性菌的抗菌活性较差，
18、其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善 氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。,2019/2/14,39,林可霉素和克林霉素,化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。 林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍。 人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药。 主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。,2019/2/14,40,多肽类抗生素,作用机制： 抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用 主要种类： 万古
19、霉素与去甲万古霉素 替考拉宁（壁霉素） 多粘菌素B和E 杆菌肽,2019/2/14,41,万古和去甲万古霉素 对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。 替考拉宁 抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。,2019/2/14,42,磷霉素,具广谱的抗菌作用，对G球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢菌素类差； 与其它抗生素之间不产生交叉耐药； 组织分布广泛，并
20、可透过血脑屏障，肾功能减退时不需调整剂量； 不良反应少而轻微,2019/2/14,43,其他抗生素,四环素，米诺环素，多西环素 核糖体30s亚基抑蛋白质合成，影响细胞通透性 氯霉素，甲砜霉素 抑制蛋白质合成 利福平，利福喷丁，利福霉素 抑制核酸合成 褐霉素(夫西地酸) 作用于核糖体 噁烷酮类：利奈唑酮Linezolid 阻断蛋白质合成 链阳霉素：奎奴普丁/达福普汀 抑制蛋白质合成,2019/2/14,44,磺胺类及其他化学合成药,磺胺类 磺胺嘧啶,磺胺甲恶唑,磺胺多辛 复方磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑 呋喃类 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其他 甲氧苄氨嘧啶 甲硝唑,2019/2/14,45,抗菌
21、药物的临床应用,抗菌药物的应用目的 预防，治疗 抗菌药物的品种选择 目标性和经验性 抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用 抗菌治疗的策略 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药,2019/2/14,46,合理地使用抗生素原则,1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合 2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停
22、用抗生素。,2019/2/14,47,3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。 4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。,2019/2/14,48,5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。 6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特
23、别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。 7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。,2019/2/14,49,抗生素合理使用的难点,病原体检测需要时间 有些病原体常规方法难以检测 尚未认识的病原体 与感染具有相似表现的非感染性疾病很多 引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁 不同宿主的常见病原谱可有显著差别 大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异 抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度 药物选择品种多，各有不同特点 细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担,
24、2019/2/14,50,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生 防止原有感染的复发（如风湿热） 预防潜伏感染激活再治疗 高危人群与易感病原体密切接触后 免疫抑制患者机会性感染 慢支/支扩急性发作的预防 人工气道病人应用 SDD预防医院内肺炎,2019/2/14,51,社区呼吸道感染 经验性治疗 VS 病原学治疗,需要时间 检验技术落后 尚未认识的病原菌 感染菌与污染菌区分 常规培养病原菌分离不出 常规抗菌药物容易覆盖 ,2019/2/14,52,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有
25、效 抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退,2019/2/14,53,正确选用抗感染药物已日渐困难,复杂的感染病症与病原菌种类 不断加重的耐药特性 为数众多的可选药物品种,2019/2/14,54,抗菌药物给药方法与剂量,给药途径 给药间隔 给药剂量,2019/2/14,55,抗菌药物联合应用指征,病因未明的严重感染 单一抗菌药物难以控制的混合感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染) 感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎) 较长期用药细菌易产生耐药,2019/2/14
26、,56,抗菌药物给药疗程,轻、中度社区肺炎 体温正常后3天 医院感染或G杆菌肺炎 约12周 金葡菌或免疫抑制肺炎 2周 吸入性肺炎，肺脓肿，真菌 数周数月,2019/2/14,57,2019/2/14,58,抗菌治疗的策略,序贯治疗 逐步升级与降阶梯治疗 轮换用药,2019/2/14,59,了解各类抗生素的毒副作用,确保用药安全,2019/2/14,60,氨基糖苷类 不良反应,前庭及/或耳蜗神经损害 多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较少见。 肾毒性 主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症，尿量常不减少，其损害程度与
27、剂量大小和疗程长短成正比，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复。 神经肌肉阻滞作用 可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素链霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素。,2019/2/14,61,多肽类抗菌素 不良反应,耳毒性：听力减退，甚至耳聋为最严重的不良反应。其毒性反应与血药浓度有关。 肾毒性：主要损及肾小管，可能是由于制剂不纯，杂质引起。 变态反应：红人综合症。为糖肽引起的组胺释放反应，其发生与滴速过快有关。,2019/2/14,62,喹诺酮类药物不良反应,消化道反应 恶性、呕吐、上腹部不适, 肝脏酶升高 神经系统反应 头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视 骨关节损害 动物试验致软骨损害 其他 光敏反应, QT间期延长，肌腱炎,2019/2/14,63,2019/2/14,64,2019/2/14,65,谢谢大家 Thank you,