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1、妊娠合并HELLP综合征的麻醉处理,南京医科大学附属南京妇幼保健院 麻醉科 沈晓凤,概念,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本 病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母婴命病 死率高 。,发病情况,HELLP综合征发病率0.120.16 重度子痫前期中发病率约占416 我国报道的发病率，仅占重度子痫前期的2.7 妇死亡率估计高达 2-24 % 围产儿死亡率同样高达 9 39 %.,病史摘要,产妇，35岁，二胎一产，孕29+6周，因头昏、 视物模糊、阴道少量流血急诊入院 (07.12.18)，孕期未建卡，未产检 入院前五天感头昏、胸闷、心悸、饮食睡眠 均差，未就诊 17日在外
2、院就诊：BP 230/160mmHg、尿蛋白(+)、隐血(+)、BUN 9.09mmol/L,入院情况,18日晚来我院：BP 200/140mmHg、HR 123次/分、R 22次/分，T 37.1、SPO2 99，神志清楚，精神萎靡，胎心110140次/分 查体双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音,球结膜水肿（+）,浮肿（+）,左侧髋部及左下肢皮肤多处疤痕，左腿残疾不能外展 下颌关节活动受限,张口不足一指，仅能食流质,既往史及各项检查,十余年前有“甲肝”病史，具体不详 11岁时车祸致左侧颌面及左下肢残疾、左侧骨盆畸形及脊柱病理弯曲 心电图：窦性心动过速，T、avF、V4-V6双相，倒置或低平，胸前
3、导联高电压 无创心功能检查：低排高阻,实验室检查,血常规 RBC 3.44 1012/L WBC 5.40 109/L Hb 104.0 g/L HCT O.33 L/L PLT 54.0 109/L 尿常规 尿蛋白+ 隐血+ 凝血功能 FIB 5.1 g/L PT、TT、APTT 正常,实验室检查,血生化 K 3.7 mmol/L Na 135 mmol/L Ca 2.2 mmol/L GLU 6.17mmolL 血气分析 PH 7.46 PaCO2 26mmHg BE -4mmolL PaO2 163mmHg,实验室检查,肝肾功能 ALT 183u/L AST 152u/L ALP 264
4、u/L LDH 536u/L BUN 11.09mmol/L Cr 175.2umol/L UA 744.4umol/L CG 1025.3ug/dl TP 57.2g/L ALB 22.4 g/L TBIL 11.1 umol/L DBIL 10.2umol/L,硷 315uL,入院诊断,二胎一产妊娠29+6周 重度子痫前期疤痕子宫 胎盘早剥 HELLP综合症(合并肝肾功能受损),入院治疗,降压、解痉 防感染、吸氧 加强监测血常规、血凝及肝肾功能,结 果,血压控制不理想病情恶化 血红蛋白及血小板进行性下降、肝酶增高,专家会诊意见,1、胎盘早剥、重度子痫前期、多脏器功能不全 2、病情不能有效控
5、制将失去救治机会 3、危及母儿生命安全 4、急诊剖宫产终止妊娠 5、风险极大，术中可能随时出现DIC并危及生命,术前讨论,综合专家意见立即施行剖宫产 脊柱及左下肢畸形，放弃椎管内麻醉 选择全麻插管,方便术中术后的急救治疗 加强术中血流动力学监测,维持其平稳 做好急救物品及药品准备,麻醉经过,经鼻盲探插管(ID5.0)，成功后静注丙泊酚120mg、琥珀胆碱100mg联合局麻开始手术 桡动脉穿刺连续测压，压宁定间断注射控制血压,麻醉经过,2分钟胎儿娩出后，追加芬太尼0.1、万可松4、丙泊酚+瑞芬太尼泵注维持麻醉 娩出一男婴，Apgar评分2分，重1400g，羊水300ml，腹水400ml，确诊胎盘
6、早剥 术中多巴胺0.5/h泵注，压宁定10-25、速尿10-20间断静注,麻醉经过,术中生命体征 BP 140160/90100mmHg，HR 80120次/分 SPO2 98100%，PETCO2 3540mmHg 术中输液 林格液500ml，血小板600ml，血浆440ml 冷沉淀6u 总入量：1660ml 术中出血 350mml，尿 350mml 总出量：700ml 手术时间 35min,术后返回ICU,生命体征 BP 200/100mmHg，HR 85bpm， Sp02 100%，ECG(-)，CVP 10cmH2O 呼吸机辅助通气（SIMV+PSV) 镇静镇痛 小剂量多巴胺静脉滴注改
7、善肾灌注 拉贝洛尔酚妥拉明、硝酸甘油降压,术后返回ICU,血常规 RBC 2.95 1012/L HB 95g/l HCT0.26L/L PLT89 109/L 肝肾功 ALT140u/l AST114u/l ALP209u/l LDH518u/l BUN10.19mmol/l Cr164.3umol/l 余(-) 血气 PH 7.45mmHg PCO2 32mmHg PO2 99mmHg BE -1.5mmol/L 血凝（-）,术后5小时,神智清醒,无头昏头痛，无胸闷心慌等不适 BP 200/100mmHg左右 经酚妥拉明40mg、拉贝洛尔100mg、硝酸甘油25mg及速尿治疗后血压下降不明
8、显 改硝普钠50mg加入生理盐水40ml泵注降压，效果仍不明显,术后第一天,病人神志清，呼之能应 Bp 205/100mmHg，P 88次/分，SPO2 98， CVP 7cmH2O 两肺未闻及干湿性罗音，呼吸音粗，血气（-） 停呼吸机，改鼻导管给氧，雾化吸入协助排痰 强心，利尿，硝普钠、佩尔地平控制血压 13:30分病人呼吸困难，吸痰拔管,拔管后病情,发现导管被分泌物堵塞 病人感觉呼吸较舒适 生命体征 Bp150/90mmHg，SpO2 99 心肺听诊：HR 80次/分，节律齐，未闻及 明显杂音，双肺呼吸音粗 血气正常,术后第七天,一般情况 Bp125/75mmHg，HR 80次/分,心肺（
9、-） 实验室检查 血常规、血凝、血气（-） 总蛋白 66.2g/l，白蛋白35.8g/l AST 28u/l，ALT 65u/l，血糖 6.20mmol/l Cr 146.8umol/l, BUN 6.20mmol/l CG 600.1ug/dl，尿蛋白(+) 腹部伤口愈合及子宫复旧好，出院,思 考,麻醉选择方式？ 如果选全麻，插管方式？ 后期治疗时间长须换管怎么办？,肝酶升高,溶血,血小板减少,HELLP综合征,发病机制,自身免疫机制问题血中补体被激活巨噬细胞、白细 胞及血小板合成血管活性物质血管痉挛收缩血管内 皮损伤血小板聚集消耗、溶血及肝酶,主要病理改变,血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消
10、耗 纤维蛋白沉积和终末器官缺血等 肝脏血管痉挛，肝脏细胞受损而使肝酶升高 血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通过血管的变形裂解而造成溶血,对母婴的影响,孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂、死亡率明显 胎儿的影响：胎盘功能供血供O2不足、胎儿宫内生长受限、窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡,HELLP综合征实验室诊断标准,溶血：总胆红素20.5mol/L HB红细胞比积0.3 肝酶升高：SGOT、SGPT均有升高、LDH600U/L (早期溶血的敏感指标) 血小板减少： 150109/L,血小板减少分级,I级： 50109/L II级： 50109/L
11、 100109/L III级： 100109/L,HELLP综合征的治疗,镇静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来预防子痫的发生） 早使用肾上腺皮质激素：地塞米松10mg1 次/天，可明显改善病情，也可促进胎儿肺成熟。LDH改为5mg持续2日。产后应继续使用，以防血小板再次肝功能恶化、少尿等危险。 补充凝血因子：血浆置换、补充血小板、冷沉淀 终止妊娠：终止妊娠是阻止妇高病发展的根本措施，对严重的HELLP综合征合并DIC者应即行剖宫产术,麻醉选择,原则上采用全身麻醉 椎管内麻醉,麻醉前准备,禁食8小时以上，胃长宁10mg及非颗粒抗酸药30ml 去氮给氧3分钟或纯氧面罩下深呼吸56次 消毒和铺单,麻醉诱导
12、,硫喷妥钠45mg/kg静注或异丙酚1-2mg/kg 瑞芬太尼1-1.5ug/kg 肌松药：琥珀胆碱1.5mg/kg。 麻醉诱导时压迫环状软骨，,麻醉管理,维持血流动力学稳定：常规监测、有创动脉压、CVP 术中加强凝血功能监测：及时补充血小板与凝血因子 肌松监测：注意镁剂与肌松剂的协同作用 控制血压：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、 作好新生儿复苏的准备,预后与转归,术后应送ICU重症监测病房继续密切观察治疗 术后应密切观察病人防止并发急性肾衰、DIC、肝破裂、低氧脑病等 产后维持使用皮质激素直至病情稳定以防血小板再次肝功能恶化 HELLP综合征的恢复时间为411天（平均6.5天）,小结,HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，可有急性肾衰、DIC、ARDS等多种并发症发生，麻醉处理的好坏，直接影响母婴的预后。尽早使用肾上腺皮质素、降压解痉、加强血常规、血凝及肝肾功能监测。麻醉首选全麻插管，在凝血功能纠正的情况下，根据病人情况选椎管麻醉，加强麻醉中管理，及时补充血浆、血小板等。,Thank you!,