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1、NCCN成人癌痛临床实践指南解读,NCCN 指南目录,Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melano
2、ma Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Te
3、sticular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more,NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录,NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗 中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分,全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊,疼痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性
4、肿瘤相关性疼痛完全不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作
5、为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会
6、心理支持； 必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN成人癌痛临床实践指南 2007 VS. 2006,更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性 更多关注患者的生存质量 “全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标” 专科会诊时加入“精神关怀” 更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征” 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化 例如，文法拉辛的剂量改为37.5225 mg/d，分23次给药,全面筛查和评估,疼痛 筛查,全面的疼痛评估 需明确每处疼痛部位的以下特性： 强度 静息时 运动时 位置 病
7、理生理学 躯体性 内脏性 神经病理性 时间因素 持续性 间断性 爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评分 = 0,每次后续随访时重新筛查,全面筛查,未控疼痛的治疗,评估,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症),未使用 阿片类药物的患者,使用 阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分710或 疼痛评分46,根据上述步骤进行止痛+
8、如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素),疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,未控疼痛的治疗
9、,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分710 (疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持
10、e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2472小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续 治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,未控疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂， 必要时进行解救 治疗b 再评估后调整治疗 方案，以最大限度 地降低副作用c 如有指征，使用 非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行 宣教f,继续阿片类药物滴定b 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h,疼痛评分710,疼痛评分
11、13,疼痛评分46,每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,再评估阿片类药物滴定b 再次评估初步诊断 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h,如未达到患者目标/期望： 舒适度 功能需求,在24小时内全面再评估,在2448小时内全面再评估,见后续随访,如达到患者目标/期望： 舒适度 功能需求,短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象,未使用 阿片类药物,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛,静滴i15 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,使用 阿片类药物
12、,给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用,计算前24小时 所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%20%， 给药时将该量 增加50%100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24
13、小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药15 分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,全面的疼痛评估,病史 疼痛 医疗情况 社会心理 止痛不足的危险因素 止痛药物使用不当或滥用的风险因素,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分710，考虑
14、增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛： 根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。 每812小时给予长效盐酸羟考酮。 每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片
15、类药物解救 治疗 患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。 美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。 阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。 不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,不同阿片类药物口服及 肠外给药的等效剂量换算表,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。,1对即释阿片
16、类药物的建议用药频率。,镇痛药给药方式,临床广泛使用的给药方式： 按时 按需 患者自控镇痛,阿片类药物的给药途径,目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。,阿片类药物的口服给药,对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者： 初始口服剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。 未使用阿片类药物的患者： 515 mg硫酸吗啡或等效药物。 正在接受阿片类药物治疗的患者： 计算前24 小时剂量和爆发痛剂量 (24 小时剂量的10%20%)。给药时，爆
17、发痛剂量应增加50%100%。 后续剂量：每60分钟对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时， 疼痛评分未变或增加，剂量加倍，如果剂量加倍23个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。 疼痛评分降至46，则重复相同剂量，给药60分钟后再评估。 疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。,阿片类药物的静脉给药,对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者： 初始负荷剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。 未使用阿片类药物的患者： 15 mg硫酸吗啡或等效药物静滴。 正在使用阿片类药物的患者： 增加10%的吗啡每日静滴等效用量。 后续剂量：每15分钟对
18、疗效和副作用进行再评估以计算。再评估时， 疼痛评分未变或增加，剂量应加倍，如果23个周期后疗效仍不佳， 可考虑更换治疗策略或进行全面疼痛评分。 疼痛评分降至46，则重复相同剂量，15分钟后再评估。 疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。,阿片类药物副作用的处理,便秘,该指南强调预防的重要性 预防措施 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,呼吸抑制,谨慎使用解救药物 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。,
19、恶心,强调预防的重要性 预防措施 在处方阿片类药物的同时给予止吐药 如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。,过度镇静,强调预防的重要性 预防措施 根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量 如果阿片类药物必须加量，增加25%50% 如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式,其他副作用,谵妄 运动和认知受损 阿片类药物毒性综合征,非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方,原则 任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。否则，考虑静滴或口服最大剂量布洛芬的
20、等效药物。,非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方,胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎。 患者具有下列风险 肾毒性：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物 胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID 毒性监测 毒性治疗,非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方,NSAID治疗的进一步决策： 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法 如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID COX-2抑制剂的胃
21、肠道副作用发生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAID类药物低 抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险,介入治疗策略,介入科会诊的指征： 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 常用手段 局部滴注 神经毁损疗法 经皮椎体成形术/椎体后凸成形术 神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征,其他治疗,特殊疼痛问题,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛 神经压迫或炎症试用糖皮质激素 神经病理性疼痛 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变,神经病理性疼痛,属于特殊疼痛。 对阿片类药物的反应程度要低于由其他病理生理原因造成的疼
22、痛。 治疗 阿片类药物无法充分缓解：试用 抗抑郁药 抗惊厥药 局部药物 合理剂量试用23周后结果不理想： 疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊 麻醉师/神经外科医师,专科会诊,非药物治疗 主要的转诊指征： 通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体 功能的改善 方法 物理治疗 认知训练 如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用 和误用咨询。,社会心理支持和患者与家属宣教,社会心理支持 支持 技能训练 患者家属宣教 注意向患者及其家属传达一些信息 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。,总结,成人癌痛治疗 疼痛评估
23、：强调全面癌痛评估 阿片类药物：初始用短效，控制后用长效，首选口服 关键：联合治疗 重视：不良反应的处理和非药物治疗,NCCN成人癌痛临床实践指南 2008 VS. 2007,更新日期：2008年5月6日 调整主要内容： 严重和中度疼痛部分，“全面再评估”调整为“再评估”，轻微疼痛部分的“全面再评估”则替换为“在每次诊治中根据需要进行再评估”。 静脉用药部分，对未使用阿片类药物的患者，起始剂量从“15 mg”改为“25 mg”。 口服给药与静脉给药两种情况下，如疼痛评分未变或增加，处理由“剂量加倍”改为“剂量增加50%100%”。 对严重和中度疼痛患者，分别增加“如有指征，对辅助镇痛药物进行再
24、评估”和“继续辅助镇痛药物的滴定”。 “面部表情疼痛分级量表”根据新的参考文献予以更换。 表格根据“相对于吗啡的等效剂量”进行了修改，并增加了相应的脚注。,NCCN成人癌痛临床实践指南 2008 VS. 2007,新增主要内容： 无语言交流能力患者的疼痛评估。 临床操作相关的疼痛与焦虑。 疼痛影响的评估量表。 对从一种阿片类药物转换为另一种时的指导原则。 转换为芬太尼透皮贴剂的选择。 阿片类药物副作用处理原则。 在阿片类药物副作用处理中，增加了对瘙痒的处理建议。 对治疗消化道毒性，新增“如患者发生胃部不适或恶心”和“如患者发生胃肠道消化性溃疡或消化道出血，停用NSAID”。 对治疗心脏毒性，增加“如出现高血压或高血压加重，停用NSAID”。,NCCN成人癌痛临床实践指南 2008 VS. 2007,总结 两版总的原则一致 新版内容更细化、更全面、更完善 新版临床指导性更强,Thanks,