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1、利尿药与脱水药,第一节 利尿药（Diuretics） 利尿药是作用于肾脏、促进体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物,第24章,一、利尿药作用的生理学基础,（一）肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/天） 正常人每日尿量12L，约99%的原尿在肾小管被重吸收,肾单位,肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位,（二）肾小管的重吸收,1近曲小管： 原尿：6065% Na+在此段被重吸收, 90%的NaHCO3及部份NaCl在此段被重吸收 Na+再吸收过程： （1）Na+穿过管腔 膜进入肾小管上皮细胞 Na+与Cl同向转运 以H+-Na+交换方式转运,肾小管上
2、皮细胞H+的来源 H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3 乙酰唑胺(-)碳酸酐酶H+生成H+- Na+交换Na+排出,（2）进入肾小管上皮细胞内的Na +经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管,2髓袢,髓袢升支粗段髓质和皮质部原尿中3035% Na+在此段被重吸收,Na+- K+ - Cl-共同传运子 Na+经Na + - K+ -ATP酶泵到间质造成肾髓质高渗利于集合管水分外渗，尿液浓缩 髓袢升支原尿渗透压进行性，尿液被稀释 K+渗往管腔Ca2+、Mg2+经细胞间通道内流,转运系统:K+- Na+-2Cl系统,(+) 电位,P Mg2+, Ca2+,组织间液,3远曲小管与集合管
3、：,原尿中约10% Na+在此处被重吸收 方式： Na+-Cl-共同传运子 Na+-K+交换 Na+从Na+通道进入胞内， K+从K+通道进入管腔,甲状旁腺激素,排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+,各类药作用部位,中效能利尿药,中效能利尿药,高效能利尿药,低效能利尿药,利尿效能与药物作用部位有关,Na+再吸收 效能 近曲小管 60-65% 低,why? 髓袢升枝髓、皮质部 30-35% 高 髓袢升枝皮质部 10-15% 中 远曲小管和集合管 5-10% 低,分类,高效利尿药：排钠量为肾小球滤过Na+ 15%以上 呋塞米、依地尼酸 及布美他尼,中效利尿药：排钠量为肾小球滤过Na+ 5
4、%10% 噻嗪类 及氯酞酮,低效利尿药：排钠量为肾小球滤过Na+ 5%以下 螺内酯、氨苯蝶啶阿米洛利 乙酰唑胺,高效能利尿药：,抑制髓袢升支粗段K+- Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均 排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+,中效能利尿药,抑制远曲小管近段Na+-Cl-共同转运子 肾稀释功能排出：Na+ +、K+ +、Cl+,弱效能利尿药,A、醛固酮对抗剂：螺内酯 竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+ B、氨苯蝶啶：直接抑制该处Na+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出,强、中效利尿药长期应用均K+排出：,抑制髓袢升支粗
5、段对Na+重吸收Na+-K+交换排K+,强大排Na+、利尿血容量肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性留Na+、排K+,二、 常用利尿药,（一）高效能利尿药 呋塞米（ Furosemide，呋喃苯胺酸 ,速尿) 依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,作用及作用原理,1.利尿作用 迅速、强大、短暂 Po: 30显效 iv: 5显效，2h达高峰，维持6-8h,2.机制：,3.降低肾血管阻力，增加肾血流量,抑制髓袢升支粗段K+- Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均,排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+,用途 1.急性肺水肿和脑水肿 2.心、肝、肾病等各类严重水肿
6、 3.预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭初期少尿 4. 加快毒物排泄、治疗药物中毒,扩张血管，减少回心血量,利尿使血液浓缩，增高血浆渗透压,水和电解质平衡紊乱 低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量和高尿酸血症。,2.耳毒性 急性听力下降、永久性耳聋,3.高尿酸血症 4.其他 胃肠道反应、高血糖、高血脂,不良反应,（二）中效能 噻嗪类 作用及作用原理 利尿作用 中等 较慢 Po:1-2h显效 4-6h达高峰，维持时间较长 机制：抑制远曲小管近段Na+-Cl-和共同转运 2.抗利尿作用 3.降压作用,用途 1.各种水肿 2.尿崩症 3.高血压,不良反应 1.电解质紊乱，低血钾等。 2.高尿
7、酸血症 3.代谢变化：高血糖、高血脂 4.其他 过敏,（三）低效能 螺内酯(Antisterone,安体舒通),作用 1. 醛固酮对抗药 2.作用弱，起效缓慢而持久,排钠留钾 一天起效，2-4天达高峰,不良反应,头痛、困倦、精神紊乱 长期应用可致高血钾症 性激素作用 禁用于肾功能不全与高血钾者。,应用 1.伴有醛固酮增多的顽固性水肿， 如肝性或肾性水肿 2.充血性心力衰竭,氨苯蝶啶(Triamterene) 1.作用和用途与螺内酯类似 2.利尿作用是在远曲小管和集合管 直接抑制Na+的再吸收，并有保钾作用,常用利尿药比较,第二节 脱水药,脱水药是能使组织脱水的药物 常用药物：甘露醇、山梨醇、高
8、渗葡萄糖等,特点,易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 多数药物在体内不被代谢 不易从血管透入组织液中 大剂量脱水药iv血浆渗透压肾小管液渗透压组织脱水，尿量,甘露醇（Mannitol）,作用： 1. 脱水： 2. 利尿：10min起效，23h达峰值 Na+、K+、水排出,机制,（1）血容量肾小球滤过率 （2）肾小管腔液渗透压 （3）间接抑制 Na+-K+ -2Cl系统 ，Na+重吸收入肾髓质集尿管对尿浓缩作用 扩张肾血管肾髓质血流Na+、尿素被血液带走肾髓质渗透压,应用,1.治疗脑水肿（首选）及急性青光眼 2.治疗急性肾功能衰竭 （1）尿量稀释肾小管中有害物质保护肾小管； （2）改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率,不良反应,iv太快可致头痛、眩晕、视力模糊 禁用于心衰者,1.试述利尿药效应力的大小及对电解质排泄与其作用部位之间的关系。 2.利尿药是如何分类的？各类药作用部位及机制如何？ 3.试述高效利尿药的作用及作用机制。 4.简述呋塞米的不良反应及防治措施。 5.试述中效利尿药的作用及临床应用。 6.试述甘露醇的作用及用途。,思考题,