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1、河南省乳腺癌诊疗中心 崔树德 乳腺癌保乳手术治疗乳腺癌保乳手术治疗 主要内容 n概述 n保乳手术的适应症与禁忌症 n保乳手术操作规范 n局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问 题 乳腺癌保乳手术定义 n切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅 以放疗。也被称为局部病灶切除术/象限切 除术（lumpectomy /quadrantectomy ）或部 分乳腺切除术 （partial mastectomy, and segmental mastectomy） 保乳手术原则 n保证美容效果的前提下完整切除原发肿瘤 乳腺癌保乳手术的发展历程 Halsteaden vs Fisher n扩大手术范围不能改善患
2、者预后； nNSABP-B04/米兰研究组的研究发现单纯乳腺切 除术/象限切除术加放疗与根治术加放疗效果相 当； n随后大量研究表明保乳术对早期乳腺癌是安全 有效的手术治疗选择之一。 不同手术方式对生存的影响 不同手术方式的局部复发率 局部复发率降低的生存获益 局部复发率降低的生存获益 总体上，5年复发率的降低与15年生存获益的比率是4:1 NCCN DCIS的保乳手术 NCCN 浸润性乳腺癌的保乳手术 保乳手术适应症 n一般适合临床I期、II期中肿瘤最大直径 3cm和III期患者经术前化疗降 期后也可以慎重考虑。 n乳房有适当体积，术后能够较好美容效 果。 保乳手术的绝对禁忌症 n既往接受过
3、患侧乳腺或胸壁放疗。 n妊娠期患者 n乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性 的微小钙化灶 n分布在两个以上象限的多中心或多灶性病 灶不能通过单一切口切除并保证切缘阴性 和美容效果 n切缘阳性 保乳手术的相对禁忌症 n活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统 性红斑狼疮 n肿瘤5cm n显微镜下局灶切缘阳性且无EIC n35岁或有BRCA1/2突变的绝经前患者 年龄对保乳术后复发的影响 BRCA1/2突变对复发率的影响 保乳手术操作规范1: 术前准备 n病史和物理检查 n乳腺影像学评估 n复发相关的病理学特征 n患者意愿 保乳手术前需了解的病史 保乳手术前需行的物理检查 保乳手术前乳腺影像学评估 n
4、方法：钼靶/B超/MRI n目的：病变范围、多中心或多灶性病灶、 对侧乳腺、皮肤增厚及有无微小钙化等 MRI在保乳手术中的价值 B超在保乳手术中的价值 复发相关的病理学特征 n组织学类型和组织学分级 n有无肿瘤坏死、脉管浸润和DCIS n手术切缘 n淋巴结状态 nEIC EIC定义：浸润性导管癌中DCIS超过25%且DCIS超 出浸润性癌 进入周围正常乳腺间质。 切缘与保乳术后复发 基因表达谱预测保乳术后复发 复发位置 可能原因 1. 同一位点：手术后 原发肿瘤残留； 同一象限：多灶性 DCIS演变而来； 不同象限：新发的 原发肿瘤。 检测复发的方法 NCCN对保乳术切缘的要求 患者意愿 n需
5、要考虑的因素 1. 长期生存率. 2. 局部复发的可能性和后果 3. 心理调整 (包括对癌的恐惧)、美容效果和 性欲改变等。 保乳术5年局部复发率约5%-7%，根治术约3%-5%。 一旦出现复发可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。 保乳手术操作规范2: 手术操作 n皮肤切口 1. Langers lines( 皮肤弹力纤维走行线) 有最佳美容效果； 2. 肿块位于3点、9点 或在乳腺下方，尤其 是需要切除部分皮肤 时，放射状切口也可 考虑。 乳腺组织的切除 n原发肿瘤切除时应包括周围部分正常乳腺组织， 但又需避免切除过多； n肿瘤位置表浅时可缝合剩余乳腺组织，降低乳腺 局部凹陷的发生；肿
6、瘤位置较深时可不缝合剩余 乳腺组织； n彻底止血，防止血肿形成； n放置4-6枚银夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记 ； n乳腺引流应避免； n标记标本方位。 保乳手术操作规范3: 全乳放疗和瘤床加量 除70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴 结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可 以单纯使用辅助内分泌治疗以外，一般情 况下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者 都应行全乳放疗和瘤床加量。部分乳腺照 射的应用价值有待临床试验的进一步证实 ，目前尚不推荐其作为成熟技术推广。 局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳 手术问题 n切除范围：术前化疗后保乳是希望切除范围较 化疗前小，但肿瘤退缩可能不是向心性的； nCl
7、outh 等的回归性研究：101 个LABC患者接受 术前化疗， 25 个达到临床CR，其中16个达到 PCR，其余9个患者手术治疗，结果发现8个患者 病变范围超过一个象限； nVeronesi等的研究中，226 个肿瘤3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有37 个患者 (16.3%) 存在多灶性病变。 术前化疗后保乳手术 保乳手术术率 局部复发发率 NSABP B 18 （AC） 术术前化疗疗6815.9 术术后化疗疗609.9 不同文献术前化疗后的保乳手术率 D Anderson 癌症中心的经验 n对 象：1987-2000年期间局部晚期乳腺癌或希望行保乳手
8、术的340例 患者，是目前为止关于此类患者最大的单中心临床研究。 n干 预：术前化疗方案为CAF或含紫杉类药物方案,化疗周期至少2-4 周期。 n保乳手术入选标准：肿瘤小于5cm，没有多中心病灶或广泛的钙化 ，没有胶原性疾病，无放疗禁忌证。 n手术方式：广泛切除新辅助化疗后残存的肿瘤，边缘阴性，大多数 病例没有按术前肿瘤体积进行手术切除，腋窝行标准的、水平 淋巴结清扫。 n所有病例术后补充放疗，乳腺平均剂量50 Gy ，分25次，共5周，肿 瘤床追加10 Gy，区域淋巴结是否放疗根据放疗医生的安排。 临临床因子5年无复发发生存率P 值值 临临床T分期0.03 T1-T293 T3-T486 临
9、临床N分期0.02 N0-N193 N2-N384 临床因子对局部区域复发率的影响 病理因子对局部区域复发率的影响 病理因子5年无复发发生存率P 值值 残存肿肿瘤大小（cm）0.002 0-196 1.1-289 281 残存肿肿瘤形态态学0.0008 单一肿瘤93 多灶性82 无残存肿瘤95 脉管浸润润0.001 有77 无94 临床、病理因子对同侧乳腺复发率的影响 病理因子5年无复发发生存率P 值值 临临床N分期0.05 N0-N196 N2-N389 残存肿肿瘤大小（cm）0.006 0-197 1.1-295 287 残存肿肿瘤形态态学0.04 单一肿瘤97 多灶性89 无残存肿瘤95 临临床T分期0.19 T1-T296 T3-T492 谢 谢！ n保乳治疗后患侧乳房复查的监测和处理 n9.1临床体检:术后1-2年内，每3-4月一次;3-5年内 至少每半年1次;5年以上至少每年1次。 n9.2乳房影像学检查:建议辅助放/化疗结束后6个 月内开始，每年1次双侧乳房X线检查及超声检 查，有条件者可行乳房MRI检查。 n9.3可疑复发或者第二原发的病灶，可行空芯针 活检或者手术活检以明确诊断。 n9.4全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救 方式。