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1、产程监护与处理,正常分娩定义与分类,定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28 36周末 足月产：37周 41周末 过期产：满42周及以上,决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 腹壁肌及膈肌收缩力
2、： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎盘娩出,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化,子宫下段形成,非孕时长约1cm，临产后长达710cm,宫颈的变化,宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与
3、宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,胎儿因素,胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 (1)胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。 颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,（2）胎头主要径线,双顶径 枕额径 枕下前囟径 枕颏径,胎位,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺
4、内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,衔 接,下 降,俯 屈,内旋转,仰 伸,复位及外旋转,胎身娩出,枕先露分娩机制,必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,先兆临产,分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产(threatened labor) . （1）假临产 （2）胎儿下降感 （3）见红,假临产
5、(false labor) 特点： 宫缩频率不一致，宫缩持续时间不规则；间歇时间长且无规律；宫缩强度不增强。常在夜间出现而于清晨消失；宫缩只能引起下腹部轻微胀痛；宫颈管不缩短，宫口扩张不明显；给予镇静剂能抑制宫缩。 见红是分娩即将开始的比较可靠征象。,临产的诊断,临产的标志： （1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟 （2）进行性宫颈管消失，宫口扩张 （3）胎先露部下降,总产程及产程分期,从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程(total stage of labor)。 产程分期 第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需11
6、12小时，经产妇约需68小时 。 第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者 。 第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需515分钟，不应超过30分钟。,第一产程的临床表现及处理,（一）临床表现 1 规律宫缩-产程开始时，出现伴有疼痛的 子宫收缩，习称“阵痛” 2 宫口扩张-可分二期：潜伏期及活跃期。 3 胎头下降-决定能否经阴道分娩的重要观 察项目。 4 胎膜破裂,（二）产程观察及处理-可采用产程图观察产程 1 子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的持续时间、强度、规律性及间歇时间。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反
7、映宫缩的客观指标。 2 胎心：是产程中极重要的观察指标。于潜伏期在宫缩间歇时每12小时听胎心一次，活跃期每1530分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护仪连续监测胎心率，同时可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的安危程度。 3 宫口扩张及胎头下降：通过肛门检查或阴道检查可了解宫口扩张及胎头下降情况。描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线。,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分
8、钟； 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度 胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降086cm。,判断胎头高低,产程图,4 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，纪录破膜时间。 5 精神安慰 6 血压：每46小时测量一次。一般于第一产程期间宫缩时血压升高510mmHg，间歇期恢复原状。 7 饮食：少量多次进食。 8 活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动，有助于产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位
9、。,9 排尿与排便：鼓励产妇每24小时排尿一次。初产妇宫口扩张4cm，经产妇2cm时可行温肥皂水灌肠 10 肛门检查：应适时在宫缩时进行 11 阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。 12其他：剃除阴毛。初产妇、有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。,第二产程的临床表现及处理,1.临床表现 (1)子宫收缩增强 每次持续1分 钟或更长，间歇12分钟。 (2)未破膜者人工破膜 (3)产妇有排便感，不自主地向下 屏气；会阴膨隆、变薄，肛门括约 肌松弛。 (4)胎儿下降及娩出 胎头拨露 胎头着冠 (5)胎头、肩和胎体相继娩
10、出,（二）产程观察及处理 1 密切监测胎心：510分钟听一次。发现胎心减慢，应立即行阴道检查 2 指导产妇屏气 3 接产准备：仰卧于产床， 消毒外阴。,4 接产 （1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快。 （2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,（3）接产步骤,（4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者 （5）会阴切开术：包括会阴后-侧切开术，会阴正中切开术。,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,第三产程的临床表现及处理,胎盘剥离
11、的征象： （1）宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上。 （2）阴道口外露的一段脐带自行延长 （3）阴道少量流血 （4）耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。,（二）处理 1 新生儿处理： 清理呼吸道； 处理脐带； 新生儿Apgar评分； 其他处理 。,新生儿阿普加评分(Apgar score)及其意义,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分 。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。 一分钟
12、评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况。5分钟及以后的评分则反映复苏效果与预后关系密切。,新生儿阿普加评分,2 协助胎盘娩出 3 检查胎盘胎膜 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大 号刮匙清宫 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 4 检查软产道 5 预防产后出血 正常分娩出血量多不超过300ml,6 观察产后一般情况 在产房观察2小时 测血压、脉搏 注意子宫收缩、膀胱是否充盈、阴道流血量、会阴及阴道有无血肿等 将产妇、新生儿送回病房,分娩镇痛,必备条件:对产妇及胎儿不良作用小；药物起效快，作用可靠，便于给药；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，能配合分娩过程。 须将神经阻滞范围控制在胸11-骶4之间。 多数镇痛药均有直接抑制胎儿呼吸、循环中枢作用，也能使产妇缺氧、发生低血压和高碳酸血症而影响胎儿。,分娩镇痛时机：宫口开大3-5cm开始用药。 给药途径：吸入、全身给药、局部用药。以局部镇痛为首选，其中硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法。若选择药物和剂量不当可能出现副作用（对宫缩的感觉消失、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收缩无力等）,