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1、爆发性羊水栓塞抢救一例,麻醉科 许笑彬,Department of Anesthesiology,病史(patient history),患者38岁,女性，体重75Kg 因停经37+6周，胎心监护异常1天入院。 既往体健, 孕2产1 ,1999年正常分娩一活婴。 产前检查无异常 入院后体检、辅助检查无特殊。,Department of Anesthesiology,发病经过,2-15 17:00自然破水，羊水清亮， 2-16 09：00入待产室,催产素点滴引产 14:00 宫缩20-30s/2min,胎心基线偏快，160次分，吸氧，停催产素 14:12 患者突然出现面色潮红，自诉轻微憋气，神志
2、清楚，给予吸氧，地塞米松20mg 14:15 突然呼吸困难加重，面色及全身青紫，意识丧失伴有抽搐。,Department of Anesthesiology,产房内现场抢救-CPR,心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,iv 考虑羊水栓塞，面罩加压给氧，罂粟碱60mg壶入，同时行心脏按压 2分钟后麻醉科、ICU到场参加抢救, 气管插管成功控制呼吸， 肾上腺素1mg，2min后2mg，给予肝12.5mg快速静滴，同时持续心脏按压 14:30 BP50/30mmHg，P40-50次/min, 继续心脏压，冰帽保护脑组织。肾上腺素4mg入壶，P恢复至60次/min。多巴胺100mg维持血压，地塞
3、米松20mg,Department of Anesthesiology,产房抢救-专科,14:32 胎心40bpm，考虑胎儿宫内窘迫，快速剖腹娩出胎儿，苍白窒息。子宫紫兰色，肌层松弛，血性羊水量约400ml，胎盘剥离 即刻评分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正压给氧,同时气管插管,APgar评分1min5分，5min7分，10min9分，转儿科。 胎儿娩出后，子宫不收缩，出血多，为晦暗色不凝血，考虑羊水栓塞DIC，立即行全子宫切除术，腹腔渗血严重 16：35稍平稳急转手术室继续抢救。,Department of Anesthesiology,第一次手术室内抢救,入室HP130bpm,BP8
4、0/37mmHg,左锁骨下深静脉、左桡动脉穿刺成功, 查动脉血气同时快速扩容,监护仪照片,Department of Anesthesiology,Department of Anesthesiology,第一次手术室内抢救,入室后迅速建立左侧锁骨下深静脉通道.同时行桡动脉穿刺测量血压，同时积极纠正凝血功能障碍 积极补液，扩容，血管活性药物应用,Department of Anesthesiology,BP在多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及输血补液支持下波动在90-130/50-76mmhg，HR波动在120-140次/分之间，患者凝血功能极差，下腹部术区敷料加压包扎。 至此共输血49u,血浆
5、6750ml，纤维蛋白原8g及凝血酶原复合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血因子1.2mg(60KIU)尿量总共145ml，共补晶胶体液8020ml，出血约11800 ml. 22：50转入ICU继续治疗,第一次手术室内抢救,Department of Anesthesiology,ICU,患者入ICU ，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未纠正、严重代酸、急性肾功衰竭及多脏器功能受损，呼吸循环仍不稳定，积极抗休克，纠正DIC、纠酸，同时予镇静、胃肠减压、抗感染等治疗 入ICU当天腹部极度膨隆，高度腹胀，经大量的凝血物质的补充，DIC仍难以纠正，床旁超声显示腹腔内大量血块，经全院会
6、诊后于21：00行第二次剖腹探查止血术,Department of Anesthesiology,第二次手术室内抢救,入室 HP100bpm,BP75/44mmHg 术中缓慢取出填纱，清理腹腔内积血块和血水约4000ml，见盆腔创面广泛渗血，稍活跃,Department of Anesthesiology,术中输入红细胞18u、血浆1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU,第二次手术室内抢救,Department of Anesthesiology,Department of Anesthesiology,第二次入ICU,继续给予补充红细胞、血浆及血小板，补充纤维蛋白原及凝血酶原复
7、合物以及凝血因子VIIa。 2012-2-18 22:00开始，患者行床旁CRRT治疗。 血色素从80g/L逐渐降至64g/L，血小板从30 X109/L逐渐下降至19 X109/L。 根据患者症状，生命体征及检验结果变化，考虑患者腹腔仍存在活动性出血，需要紧急再次行剖腹探查止血治疗。,Department of Anesthesiology,第三次手术,Department of Anesthesiology,ICU后续治疗,考虑大量输注红细胞后红细胞破坏增加且禁食时间长引起胆汁淤积，开始给予胃肠营养支持 自2012 -02-17 08:20 开始行床边CRRT保护肾脏功能 2012 年2月
8、17日至2月25日共行5 次CRRT治疗(无肝素) ,3月1日始24 小时排尿大于1000 ml ,血Cr、BUN 及胆红素渐降,3月1日转回普通病房时各项检查基本恢复正常,Department of Anesthesiology,病例讨论,羊水栓塞的诊断 羊水栓塞的鉴别诊断 羊水栓塞的治疗原则,Department of Anesthesiology,一、定义 (definition),在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 发病率：1：50001：8000 产妇死亡率：70%80%,Department of Anesthe
9、siology,二、病因 (etiology),羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮,Department of Anesthesiology,三、病理生理（Pathophysiology ),羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,Department of Anesthesiol
10、ogy,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛 支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,肺动脉高压,Department of Anesthesiology,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集
11、、使凝血 酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,DIC,Department of Anesthesiology,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,急性肾功衰竭,Department of Anesthesiology,四、临床表现,发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期 心肺功能衰竭和过敏休克 DIC引起的出血 急性肾功衰竭,Department of
12、Anesthesiology,休克,早期是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的梗阻性和分布性休克 症状：呛咳、呼吸困难、紫绀 体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱 晚期则是左心衰、DIC失血导致的心源性休克及低容量性休克,Department of Anesthesiology,DIC,难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血,Department of Anesthesiology,3.急性肾功能衰竭,少尿、无尿 尿毒症,Department of Anesthesiology
13、,五、诊断 (diagnosis),临床表现：病史、不明原因的休克 辅助检查： 查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 DIC检查 尸检,Department of Anesthesiology,羊水栓塞的鉴别诊断,猝死的鉴别,肺栓塞 脑栓塞 脑血管意外 大面积心梗,突发性严重缺氧的鉴别,急性肺水肿 急性心衰 自发性气胸,与其他类型休克的鉴别,过敏性休克 出血性休克 感染性休克,与其他栓塞性疾病的鉴别,肺栓塞 空气栓塞,与抽搐性疾病鉴别,子痫抽搐 癫痫抽搐,Dep
14、artment of Anesthesiology,羊水栓塞的病因治疗,子宫切除 血浆置换,Department of Anesthesiology,六、处理（management),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染 防治多脏衰,Department of Anesthesiology,纠正缺氧,面罩吸入高浓度氧气 气管插管、机械通气,Department of Anesthesiology,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2
15、.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选 （2）阿托品 （3）氨茶硷 （4）酚妥拉明 （5）NO,Department of Anesthesiology,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法：1.氢化可的松 5001000mg 2.地塞米松 20mg 3.苯海拉明 40mg 4.甲强龙 5001000mg,Department of Anesthesiology,（三）抗休克,任何一种休克的治疗包括病因治疗和支持性治,对休克的支持性治疗是影响治愈率的关键因素。 休克的支持性治疗: 1、提高氧输送，
16、改善组织氧灌注，改善组织氧代谢。 2、及时补充有效循环血容量，改善循环功能。,Department of Anesthesiology,早期:分布性休克(过敏样休克、DIC） 梗阻性休克（肺血管梗阻） 晚期:心源性休克（泵功能衰竭）及低容量性休克（大量出血（创面出血、DIC） 。,Department of Anesthesiology,羊水栓塞早期休克的治疗,此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。 抗过敏处理 阻断DIC高凝状态 容量补充 血管活性药的使用,Department of Anesthesiology,纠正心衰,西地兰 速尿 营养心肌药 其他儿茶酚胺类药物,D
17、epartment of Anesthesiology,补充容量,低血容量性休克的治疗的治疗原则是及时补容治疗。 当血红蛋白质降到60-70 g/L,红细胞压积降到25%以下时应立即输血 维持血红蛋白在90-100 g/L以上，红细胞压积在30%以上，血浆蛋白在25-30g/L左右，电解质在正常范围内,Department of Anesthesiology,补充凝血物质,通过补充血浆、新鲜全血、冷沉淀特或纤维蛋白原制剂、血小板成分输入等途径凝血物质达到止血的目的 红细胞成分输血与血浆成分输血，应至少按3:1的比例补充,新鲜血与陈旧血的比例不得少于1:3,Department of Anest
18、hesiology,严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键！,Department of Anesthesiology,（四）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基乙酸 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,Department of Anesthesiology,（四）纠正酸中毒,原则:宁酸勿碱 5%NaHCO3 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测,Department of Anesthesiology,（五）防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿 药物：利尿药 CRPP：尽早使用，直至尿量恢复,Department of Anesthesiology,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,Department of Anesthesiology,脏器保护,原则：早，全面 脑：增加脑灌注，降低脑代谢，减轻脑水肿 肺：降肺动脉压力，控制肺水肿，不吸纯氧， 早用PEEP 消化道：保护消化道黏膜。,Department of Anesthesiology,总结,及时诊断，尽快恢复呼吸循环,