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1、蛋白尿-談腎臟保健,台大醫院 內科部 腎臟科 姜文智 醫師,腎臟的位置,位於後腹膜腔 右腎在肝臟下方 左腎在脾臟下方 大致在腰椎上段 成人約9到11公分,腎臟的解剖構造,皮質：腎絲球、腎小管 形成尿液 髓質：腎小管 腎盞、腎盂：收集尿液,腎元的功能,腎絲球：過濾，只讓小分子（水、尿素、肌酸酐、電解質）通過，留下大分子, 也就是 蛋白質 腎小管：精細調節體內恆定，回收有用之小分子（葡萄糖）,腎臟的功能,排泄代謝廢物，形成尿液 回收可利用之物質 調節水分、酸鹼值及電解質 製造紅血球生成素 分泌腎素，控制血壓,完美的污水處理系統,家庭、工廠廢水 衛生下水道 （器官代謝廢物） （血液、血管） 過濾 污
2、水處理場 （腎絲球） （腎小管） 淡水河 台灣海峽 （腎盞、腎盂） （膀胱、體外）,蛋白尿的早期表徵,尿液會有泡泡持久不散,尿液分析,必須留中段尿液做檢查 避免分泌物混入尿液中,尿液分析,尿液分析,前段尿液將分泌物沖出 留取中段尿液,女性要在月經結束一星期之後才留取尿液,尿液分析,尿液分析,尿液分析有蛋白尿怎麼辦? 再檢查一次,尿液分析,尿蛋白呈陽性常見原因 尿液未收集好 尿路感染 劇烈運動後 發燒 腎臟疾患,蛋白尿的原因(1),蛋白質分子製造過多 腎絲球無法完全過濾 多發性骨隨瘤 免疫球蛋白製造過多,蛋白尿的原因(2),腎小管蛋白 腎小管受傷引起 藥物 重金屬,蛋白尿的原因(3),腎絲球病變
3、 原發性腎絲球病變 繼發性: 糖尿病腎病變, 紅斑性狼瘡,除了蛋白尿, 尿液 是否有其它異常?,依病因的不同會有 糖尿 血尿 發炎細胞 (白血球),糖尿-腎小管受傷的另一個表徵,糖尿病為最常見的病因 如果血糖正常仍有尿糖，腎小管功能不佳。藥物毒性是最常見原因,血尿-腎絲球腎炎的 另一個表徵,結石、感染、腎炎、腫瘤都會出現 尿中有紅血球或血色素 微量血尿肉眼並不可見 需進一步檢查,蛋白尿的症狀及表現,因蛋白尿嚴重程度, 可從無症狀到嚴重水腫 尿中有泡泡 (但尿有泡泡不一定是蛋白尿) 嚴重蛋白尿時會合併高血脂 可能有高血壓 嚴重腎功能不正常, 尿毒症狀 其他相關疾病的表現,腎臟疾病的症狀(1),可
4、能有血尿 肉眼可見之明顯血尿或僅有輕微血尿需顯微鏡下才可見到 可能有蛋白尿 排尿之後可發現尿液有許多泡泡形成,腎臟疾病的症狀(2),可能有水腫 因蛋白質大量流失而使血清白蛋白低下，造成水分鬱積。常見於眼皮足踝。 可能有高血壓 因水分、鹽分鬱積，另一方面因腎功能不全，使血壓升高,腎臟疾病的症狀(3),腰痛 通常不會發生。 非特異性症狀 發燒、關節痛、皮疹、等，是一種警訊。 腎功能 變壞速度不一，也可能不變差或回復正常。,腎臟功能不佳的症狀(4),初期無症狀 貧血, 臉色蒼白 食慾不佳, 噁心, 嘔吐 抽筋, 皮膚癢顏色變深 疲倦, 精神不佳,糖尿病腎病變的表現,一般尿蛋白的表現外還有 腎衰竭症狀
5、 糖尿病眼睛病變 糖尿病神經病變 糖尿病足部病變 糖尿病腸胃道病變,腎臟疾病的診斷,單次尿液檢查 最快速且簡單之方法 要留取中段尿液 女性要在月經結束一星期後才檢查,單次尿液檢查,血尿 明顯血尿病患可自行發現 輕微血尿則需顯微鏡觀察 但是結石、腫瘤、感染、等，均會造成血尿 紅血球變形或形成柱體是腎絲球腎炎的表徵,單次尿液檢查,蛋白尿 形成泡泡尿 受尿量多寡影響很大 可作為治療追蹤的指標,24小時尿液檢查,計算每天蛋白質流失量 也可以計算腎功能 是較精確之方法 但是收集不易，影響準確性,血清生化檢查,尿素氮 蛋白質代謝廢物，可表示腎功能。但易受各種因素影響，準確性不及肌酸酐測定 肌酸酐 肌肉代謝
6、產物，可較正確地反應腎功能,血清生化檢查,白蛋白 因白蛋白流失，造成血清白蛋白降低 膽固醇 因肝臟代償性地製造脂蛋白，使膽固醇亦升高,血清免疫檢查,測定補體、自體抗體，對於自體免疫疾病及部份原發性腎炎，在診斷上有極大的幫助 這些補體或抗體的高低，可作為對治療成果的追蹤,腎臟切片,由腎臟病理表現可確切獲知許多腎炎的情形 依此來決定治療藥物及方式 並可依此決定預後 目前超音波進步，切片工具精良，安全性很高,腎臟疾病的治療保健,藥物治療 控制血壓 (130/80) 避免亂服藥物 最好由固定醫師追蹤,腎臟疾病的治療保健,治療引起腎臟疾病的原因 糖尿病 控制血糖 自體免疫疾病 免疫抑制治療 腎絲球腎炎
7、治療腎絲球腎炎,高血壓: 影響腎臟功能 的重要因子,嚴格控制血壓可減緩腎臟惡化的速度 ACEI或ARB類藥物具有保護腎臟的效果 可減少心血管疾病的發生,避免亂服藥物,草藥的謎思 自然就是美 ? 草藥沒有副作用? 有病治病沒病強身? 草藥有五千年的經驗醫學實證? 西藥沒什麼治療效果?,避免亂服藥物,中華草藥腎病變 1992 年由比利時最先提出 發生於食用減肥藥的女性 快速進行性間質病變 約3個月至3年即需透析治療,腎絲球腎炎的藥物治療,類固醇 許多腎炎的第一線用藥 抑制免疫功能，減少免疫複合體的產生 有肥胖、消化道出血、骨質疏鬆、高血壓等併發症 有些腎炎反應不佳或無法停藥,腎絲球腎炎的藥物治療,
8、化學治療 對某些血管炎或狼瘡性腎炎特別有效 抑制白血球、抑制免疫功能 有易感染、出血性膀胱炎、掉髮及影響生殖功能等副作用 對於類固醇反應不佳或有依賴性的病患要考慮使用,腎絲球腎炎的藥物治療,環孢子靈 抗排斥藥物，抑制淋巴球 有感染及影響腎功能之副作用 部份病患停藥後復發 對於類固醇反應不佳或有依賴性的病患要考慮使用,腎絲球腎炎的藥物治療,抗凝血藥 因為血小板活化和腎炎有關 減緩腎臟硬化的速度 魚油 可改變細胞素的製造 對A型免疫球蛋白腎炎有助益,腎臟疾病的飲食考慮,少吃鹽 鹽分會導致水分鬱積，加重水腫 醃製食物不要吃 代鹽是以鉀來替代鈉，對於腎功能不佳的病患不宜使用，因為會造成高血鉀症，有立即
9、的生命危險,血壓增高 腎臟負荷增加 每天少於5克 腎功能惡化時不要用低鈉鹽或健康美味鹽,少吃鹽,鹽、鈉,一克鹽約含鈉400毫克 五克鹽約含2000毫克鈉,腎臟疾病的飲食考慮,水分要控制 湯、水果、稀飯都含大量水分 每天測量體重，嚴格控制 水腫厲害時不宜運動,腎臟疾病的飲食考慮,限制蛋白質 蛋白質本身對腎臟有不利的影響 每天每公斤體重約0.6克，再加上蛋白尿所流失的量。 對於尿蛋白流失嚴重的病患可能就等於正常飲食 但千萬不要因流失蛋白質就大量補充蛋白質,蛋白質類,魚 肉 豆 蛋 奶 增高尿毒素 惡化腎功能 可補充必需胺基酸 過度限制蛋白質易造成營養不良,腎臟疾病的預後,各種型態的腎臟疾病預後均不一樣 慢性腎絲球腎炎佔台灣地區透析病患的三分之一以上 糖尿病腎病變幾近二分之一 但是慢性腎絲球腎炎不等於就是末期腎衰竭 好好的控制，不要亂服藥物，許多慢性腎臟疾病的病患終其一生不需透析治療,結論,泡泡尿不一定就是蛋白尿 腰痛不一定是腎臟有問題,結論,早期發覺：定期尿液檢查 定期追蹤治療：找腎臟科醫師處置 控制飲食：少吃鹽，少吃肉，控制水分 控制血壓：130/80 以下 不要亂服偏方成藥,