外科学(2).ppt

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1、目 录 胸胸 部部 损损 伤伤 石应康 杨建 四川大学华西医院 胸部损伤胸部损伤 目 录 医学5年制教学目的要求 了解胸伤的伤因谱 介绍有关胸伤的最新科研成果1：胸伤流行病学 掌握胸伤分类（将一次受伤看作一个病，多器官伤看成一个 病多样表现） 伤因分类、伤道分类、器官部位分类 掌握不同类型胸伤的共同内容(总论, 作为一个病串讲) 病理生理改变、诊断、急救原则 掌握代表性类型-表现、诊断、治疗原则方法(各论,选讲) 代表性：肋骨折-连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤-血心 包 了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲) 补充研究成果2：当代胸伤临床特点 胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治 心脏刀伤“

2、三期四型”，配套处理 胸部损伤胸部损伤 目 录 当代胸伤伤因特点 特点 1：时代性 1949-1966，经济欠发达，和平 1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤 1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点2：社会性 1990，交通事故 、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85% 特点3：严重性 三高：发病率升高, 高能量致伤, 多发伤比例高 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 五年制 2 学时讲题菜单 总论 胸伤分类 分类1-病因 分类2-伤道 分类3-部位 器官

3、病理 诊断方法 胸伤急救 思路 程序ABC 各论 肋骨折 外固定:压迫/牵引;内固 定 连枷胸-肺挫伤-RDS -窒 息 气胸和血胸 气胸对比 血胸病生、进行血胸 心脏锐器伤 多发伤和胸腹联合伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤总论胸伤总论 分类 病生 急救 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤范畴 扩展范畴（多发伤观点） 横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨） 基本范畴 颈根 - 肋缘之间 两肩关节之内 胸部损伤胸部损伤 目 录 病例思考 2001-9-14，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。 26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴 ，

4、被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg, HR150/分 。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但 鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上 下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢 出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟 内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸 壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心 包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 问题 致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸壁

5、、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 涉及到 治疗结果 ？ 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤的分类 按病因分类 按伤道分类 按部位分类 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤分类1：按病因分类 常见原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 Traffic、其它 原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤）impac

6、t 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体 特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound，例：烧-冲复合伤 胸伤原因（华西研究发现） 交通事故交通事故 47%47% 治安事件治安事件 29%29% 工业外伤工业外伤 18%18% 能量高、面积大、损害重。 多发伤观点：胸伤为一成分 90% 胸部损伤胸部损伤 目 录 常见伤因示例 胸部损伤胸部损伤 目 录 华西:胸伤研究和论文著作 胸部损伤胸部损伤 目 录 华西胸外伤研究成果 胸部损伤胸部损伤 目 录 分类2：按伤道分类 开放伤 vs. 闭合伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 要点

7、 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤） 意义：生理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭合伤-开放伤的特点和区别 闭合伤 Closed 胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断 困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多 见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致 水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸 衰竭 开放伤 Open 胸腔借胸壁通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时） 需手术者相对多 死亡早，失血性休克 胸部损伤胸部损伤 目 录 分

8、类3：按损伤器官分类 胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂 、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境 胸壁损伤 胸膜腔损伤 胸部脏器损伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 其他器官 心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂 心脏破裂（血心包） 心脏损伤 支气管断裂或破裂 肺挫伤、挫裂伤

9、（湿肺）、肺爆震 肺脏损伤 胸 器 官 伤 血胸 气胸 胸 腔 损 伤 胸骨折 肋骨折骨性胸廓伤 裂伤 挫伤 软组织损伤胸 壁 损 伤 部 位 分 类 小量中量大量；单纯性 / 进行性 闭合性、开放性、张力性 按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类 伤道分类 部位分类 主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等 胸部损伤胸部损伤 目 录 病病 理理 学学 病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理1 ：胸壁伤 胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处( 梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折： 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸血

10、胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：计量：400cc 1500cc 400cc 1500cc 时间进程：早期时间进程：早期( (单纯单纯/ /活动性活动性)- )-后期后期( (凝固性凝固性)- )-晚期晚期( (机化机化) ) 血气胸：血气胸：= = 血胸血胸 + + 气胸气胸 器官病理2：胸膜腔损伤 上野 肋膈角-膈顶 肺门平面 壁层胸膜 1,胸膜顶 2,肋胸膜 3,纵隔胸膜 4,膈胸膜 气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量：计量： 30% 60% 30

11、% 60% 分类：单纯分类：单纯- -开放开放- -张力张力 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理3：胸内脏器伤 肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意 图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型 ） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿 孔 失血休克型 心包填塞型 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤定义问题、 出血问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤伴长骨折

12、早期接骨避免肺脂肪 栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹 多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲 复合伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%， 发病快无预兆，病死率20% ，急性期过后恢复佳，常无 后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成 栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸 溢脂 创伤后脂肪栓综合征 FES 返回 胸部损伤胸部损伤

13、目 录 暴力 高温 振动 暴力 多发伤 复合伤 概念，区别多发伤 vs 复合伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/ 开放 胸 腔气液 表现: 负压减低( 负压) 负压 消失(零压) 负压 逆转(正压) 肺部变化 心脏变化 病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法1 症状体征： 胸痛（100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿

14、。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征 外伤史症状体 征 诊断性胸穿 ( +辅检 ? ) 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法2 辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法3 特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影

15、像 DSA / CTA / MRA ：损伤性 主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸胸 伤伤 急急 救救 有无威胁生命的问题存在？如有 抢救程序ABC 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 救治初定、后续处理（穿刺引流手术） ERTERT 胸部损伤胸部损伤 目 录 急救程序 (A-B-C-) A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circu

16、lation, 维持循环 心脏复苏（必要时ERT） 补充容量，抗休克 Needle Needle ThoracotomyThoracotomy 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 心肺复苏技术要点 胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（图） 开胸复苏 /ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy 指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血 休克 ( sBP1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻 合瘘 剖胸术后 （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 消

17、毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固 定连接 （4）装置： 单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压） 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭式引流操作 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 波动度波动度cmcm 35/81035/810 落差落差 60cm60cm 深度深度 3cm3cm 普通的胸腔闭式引流 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 调压瓶调压瓶 持续漏气：持续漏气： 增加增加-调压瓶调压瓶 进行负压吸引进行负压吸引 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 漏气多闭式引流+负压吸引 胸部损伤胸部损伤 目 录 液多加容量瓶双瓶引流 水封瓶水封瓶 容量瓶容量瓶 胸部损伤胸部损伤 目 录 三瓶负压吸

18、引 水封瓶水封瓶 容量瓶容量瓶 调压瓶调压瓶 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 10% 特征胸壁浮动 + 反常呼吸： 呼吸困难的重要原因 早期不明显。疼痛肌痉挛， 易延诊110天，延误率20% 病生和治疗存在争议 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸壁浮动生理和治疗上的争议 多数学者：连枷胸不存在“摆动气” ，呼吸窘迫与缺氧的 原因不是摆动气流而是肺挫伤 l开放性气胸“摆动气”不存在 争议双方： l呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症 的原因 l临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一 致，而与反常呼吸程度一致 因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气 量，成为呼吸窘迫与低氧血症的

19、重要原因 胸部损伤胸部损伤 目 录 因此，连枷胸治疗争议 固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实 验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内 固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。 非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为 反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧 血症是肺挫伤所致。 机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难 加重，吸氧后PaO21500 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸表现 胸伤史 症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸 CXR 急症情况下，慎用 表现 肋隔角变化 胸腔透光度变化 气液面 位置、低位 站位-

20、 肋膈角、气液面 平卧- 脊旁沟、不易显示 单纯血胸伴气胸 张力性血胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断实务 需要回答的问题 急诊期。是否血胸 诊断性穿刺 早期。是否活跃出血（重点） 体征：HR、P、BP ，进行性/反复 性下降 化验：Hb Ct 进行性降低 X 光：阴影 / 液面，进行性扩大 引流：200l3Hr 或 34ml/ （kg h) 后期。是否感染 时间长短 体温有无 血象高低（红白比例：由500:1升到 100:1 ） 胸穿查常规及培养 胸部损伤胸部损伤 目 录 进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb, RBC, 进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/

21、阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降 引流：200ml X 3Hr，34ml/ (kg. h) 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸治疗指征 胸穿指征： 小量，静止性 引流指征： 中量，静止性 手术指征： 大量、进行性 进行性血胸出血（早期） 凝固性血胸清除（后期） 脓胸引流纤维剥除（晚期） 方法： 剖胸探查、清创引流 电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸胸 部部 脏脏 器器 伤伤 肺部损伤 心脏损伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺部损伤的分类 肺实质损伤 肺挫伤（以及ARDS） 肺裂伤（以及气胸） 肺间质损伤 气管断裂 支气管断裂 胸部损伤胸部损伤

22、 目 录 肺挫伤肺挫伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤 意义： 多为强大暴力，故常伴多发伤 广泛肺挫伤，死率14%40%。 蒋耀光：成人5%25% 特征： 咯血 胸片云雾状斑片影 严重者ARDS 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤发病机理与病理生理 发病机理：强大暴力-胸壁下陷胸径缩小 胸压增高-肺出血水肿 减压瞬间-胸内负压-肺重复损伤 病理生理：ALI & ARDS 肺挫伤-血浆与细胞渗出-创伤性湿肺 顺应性- 弥散距离-换气障碍-低氧血症。 损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤 保护性肺通气 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤：早期诊断 胸伤史+表现+胸片 浮动胸壁

23、提示肺挫伤 三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰 伴随症状： 缺氧紫绀心速、低血压 胸片肺野斑点浸润融合，或双侧大 量浸润 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤治疗处理并发症 呼吸窘迫征ARDS, adult resp. distress syndrome 诊断：呼吸困难换气障碍的血气异常 处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机 深入讨论 连枷胸 肺挫伤 ARDS 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤:治疗 肺挫伤治疗，现未统一看法 肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？ 连枷胸？ ARDS？ 肺挫伤的本身？ 肺本身 局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处 理 广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧 /ARD

24、S 并发症处理 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤：治疗总原则 有效止痛利于咳嗽 清除气道，早作气切 机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧 广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机 补血容消肺水： 限钠保胶+强心利尿 液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整 肺泡消炎+激素活化 胸部损伤胸部损伤 目 录 呼吸窘迫综合征 ARDS ARDS是继发性的特殊呼衰 发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程 伤后 48Hr 出现的急性呼衰 换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症， 肺顺应性降低，双肺浸润 伤死者中 ARDS 构成比1/3 伴感染时 ARDS 发生率 38%78% 胸部损伤胸部损伤 目 录 A

25、RDS:主要病理生理（略） n 毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少， 肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低，换气障碍。功 能分流，肺毛细血管流经时间缩短（正常0.7秒），肺 泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺 解剖分流-静脉血掺杂，导致肺氧储减少。 n 肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶 、脂代产物肺泡毛血管透性增加。 n 肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩 ，肺水肿，出血，而产生大片肺不张。 胸部损伤胸部损伤 目 录 ARDS治疗 机械通气 作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。 指征（ARDS出现心肺脑症状）： 呼吸困难, 副呼吸肌肉活跃（肺） 微循

26、环障碍，四肢厥冷和紫绀（心） 中枢抑制，烦燥昏迷（脑） 胸部损伤胸部损伤 目 录 ARDS:机械通气方法 间隙指令通气（IMV）+ PEEP IMV- 锻练呼吸肌 PEEP-保肺扩张 保护性通气：低潮气 + PEEP 既预防肺不张 又减少 通气肺泡伤 急性肺损伤ALI概念 俯卧通气。每2小时仰、俯卧交替 临床常见：背部啰音，呼吸音差 俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能 残气量，减少肺内分流，改善缺氧。 其他：反比通气，液体通气等 胸部损伤胸部损伤 目 录 ARDS: 其他治疗 控制液量，排出肺水 液体略欠，总量1月为慢性气管支气管断裂 气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性 期，逐渐

27、发病 部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂 胸部损伤胸部损伤 目 录 临床表现 外伤史 车祸，挤压、坠落伤，医源伤史 症状 急性气道梗阻，呼吸困难 咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力 管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血 痰难排 张力性气胸，纵隔/皮下气肿 完全性支气管断裂者尤为明显 胸部损伤胸部损伤 目 录 气管损伤（tracheal injury） 钝伤钝伤 颈暴力喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移胸内气管撕裂 穿透伤穿透伤 刎颈气管部分/完全断裂 合并合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 气管损伤的临床表现 钝性气管损伤 原发伤：胸骨骨折/颈部挫伤 漏气：咳喘

28、、窒息、嘶哑、气肿(颈/纵隔) 出血：咯血 穿透性气管损伤 原发伤道：颈胸伤道/弹道 漏气：吸吮气体、气肿(颈/纵隔) 出血：咯血 胸部损伤胸部损伤 目 录 气管损伤的治疗 紧急气管插管紧急气管插管, ,阻止坠积，恢复气道阻止坠积，恢复气道 断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入 插管困难，纤镜引导 血痰未尽，忌用肌松 修补吻合修补吻合 管壁挫伤，切除 24 气管环，再作吻合 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂（单侧）分型 型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸 型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸 难以早诊。约占1/3无气胸 型：支气管断裂 支气管胸膜瘘、脓气胸 狗尾续貂 胸部损伤胸部损伤 目 录

29、支气管断裂诊断1 X线检查 纵隔气肿 颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠 张力气胸 肺下垂征 失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位 一般气胸，肺萎于肺门区 气影折断 CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂诊断2 漏气不止 胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重 纤镜定位 确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检 慢性断裂 病史回顾 支气管狭窄-肺炎-肺不张 CXR-CT-纤镜-碘油 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂的救治 急救处置急救处置 保持呼吸道通畅 胸膜腔和纵膈减压 经上述处理经上述处理 较小裂口较小裂口5cm 侵及肌层或外侵 局淋（） 晚期 5c

30、m 明显外侵 远处淋（） 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 (2)国际TNM分期 （国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 N0: 无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移 M1: 有远处转移 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 St

31、age : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、but M1 Tumor stages 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 T1N0M0 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 T2N0M0 或T3N0M0 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 T1N1M0或T2N1M0 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 T3N1M0或T4 any NM0 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 any T、any N、but M1 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 临床表现 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 早期表现 1. 梗

32、噎感 2. 胸骨后烧 灼感 3. 异物感 症状时重时 轻 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 进展期表现进展期表现 1. 1. 进行性吞咽困难（典型症状）进行性吞咽困难（典型症状） 2. 2. 常吐粘液样痰常吐粘液样痰 3. 3. 逐渐消瘦、脱水、无力逐渐消瘦、脱水、无力 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 晚期表现晚期表现 1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 诊断 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 1.病史 2.食

33、道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.食管拉网检查 5.CT检查 6.超声内镜检查 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 早期X线表现 1.粘膜皱襞紊乱、粗 糙、中断 2.局限性管壁僵硬、 蠕动中断 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 3.小的充盈缺损 4.小的龛影 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 中、晚期X线表现 明显的不规则 狭窄和充盈缺 损，管壁僵硬 。 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 内窥镜检查内窥镜检查 目的：目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂了解有无粘膜红肿、糜烂 、隆起、凹陷、斑块及、隆起、凹陷、斑块及 新生物新生物 特点：特点： a.a.直观直观 b.b

34、.可以活检可以活检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织 2甲苯胺蓝 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 食管镜下染色检查 癌变组织 正常组织 3Lugol碘溶液 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 食管拉网 特点：特点： a.a.简便（可用简便（可用 于普查）于普查） b.b.早期癌阳早期癌阳 性率性率90%90% c. c.分段拉网分段拉网 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 鉴别诊断 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 早期早期( (无吞咽困难者无吞咽困难者) ) 1. 1. 食管炎食

35、管炎 2. 2. 食管憩室食管憩室 3. 3. 食管静脉曲张食管静脉曲张 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 进展期进展期( (有吞咽困难者有吞咽困难者) ) 贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 预 防 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 对高发区人群中采取宣教和应用食对高发区人群中采取宣教和应用食 管细胞学诊断方法开展普查，以求早期管细胞学诊断方法开展普查，以求早期 发现、早期治疗，提高治愈率。发现、早期治疗，提高治愈率。 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 措施： 1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。 2.发病学预防：积极治

36、疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。 3.在高发区人群作普查、筛选。 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 治治 疗疗 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 (一）手术治疗 治疗食管癌首选方法 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。 食管疾病食管疾病 第一

37、节 食管癌 目 录 2. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显外侵或转移 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 3.手术径路 常用左胸切口 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 中段切除有时候用右胸切口 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 胸腹联合切口 颈胸腹三切口 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 4.切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下58cm以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 5.吻合部位 颈 部 中段或上段 主动脉弓上下 段 食管疾病食管疾

38、病 第一节 食管癌 目 录 胃 代 食 管 结 肠 代 食 管 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 6.术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 经食管裂孔钝性剥除食管癌 适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸 并发喉返神经麻痹和食管床大出血 可用电视胸腔镜替代 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 对于晚期患者，可作姑息减状手术， 食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食 管结肠转流吻合术或胃造瘘术。 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 (二）放射治疗 1.放射和手术综合治疗 （1）术前辅助：提高手术切除率 术前23周放疗 （2）术后

39、辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 2.单纯放射疗法 （1）多用于颈段、胸上段食管癌 （2）也可用于有手术禁忌证，但全身情 况可以耐受放疗者 食管疾病食管疾病 第一节 食管癌 目 录 (三）化学治疗 多与其他治疗相结合 食管疾病食管疾病 目 录 第二节第二节 食管良性肿瘤食管良性肿瘤 食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤 目 录 较为少见 分类： 腔内包括息肉及乳头状瘤 粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成 肌细胞瘤 壁内型发生于食管肌层，最常见为 食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的 3/4） 食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤 目 录 症状与体症 主

40、要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血 食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤 目 录 食管平滑肌瘤（最常见） 粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或 螺旋形 食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见粘膜光滑正常 食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤 目 录 治疗 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血 食管疾病食管疾病 第二节 食管良性肿瘤 目 录 治疗 均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和粘膜下型肿瘤

41、，需开胸手术 食管疾病食管疾病 目 录 第三节第三节 腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 病因： 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食 管化学性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死） 少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性 药物者 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 病理病理 吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管， 常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最 长，因此发生广泛的灼伤。 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 病理程度 度粘膜充血水肿，78天痊愈。 度累及肌层，形成溃

42、疡，36周肉芽组织增生 。 度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔 和纵隔炎。 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 灼伤后病理过程： 第一阶段：伤后最初几天，可出现 早期梗阻症状。 第二阶段：伤后12周，梗阻症状减轻， 管壁最为薄弱，约持续34周。 第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重， 可持续数周至数月。 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 临床表现 1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。 2.出现呼吸道症状和中毒症状。 3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 诊断 1.早期诊断依据病史、临床表现和体检。 2.必要时可行

43、食管碘油造影并排除穿孔。 3.晚期食管造影可明确狭窄。 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 治疗 1.急诊处理程序 （1）采集病史 （2）判断基本情况并建立静脉通道 （3）保护食管、胃粘膜 （4）积极处理并发症 （5）防止食管狭窄 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 2.扩张疗法 （1）伤后23周进行 （2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术 （3）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张 食管疾病食管疾病 第三节 腐蚀性食管灼伤 目 录 3.手术疗法 （1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者 （2）替代物有胃、结肠和空肠 （3）将狭窄段食管旷置或切除 食管疾病食管

44、疾病 目 录 第四节第四节 贲门失弛症贲门失弛症 食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症 目 录 吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于2050岁，女性稍多 食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症 目 录 病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常 推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚 食管粘膜充血、发炎及溃烂 食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症 目 录 临床表现 主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感 多数病程较长，症状时轻时重 食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症 目 录 诊 断 食管体部蠕动消失，食 管下端及贲门部呈鸟嘴 状，上端食管明显扩张 。作食管纤维镜检查可 确诊，并排除癌

45、肿。 食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症 目 录 治 疗 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药 轻症早期病人可试行食管扩张 食管疾病食管疾病 第四节 贲门失弛症 目 录 2.手术疗法 Heller手术 抗反流手术 食管疾病食管疾病 目 录 第五节第五节 食管憩室食管憩室 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室 目 录 牵引型和膨出型 牵引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症， 与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真 性憩室）。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室 目 录 牵引型和膨出型 膨出型 因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄 弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处

46、 （也称假性憩室）。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室 目 录 一、咽食管憩室 病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更 明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或 其他运动异常。 上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室 目 录 临床表现： 早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易残 留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增 多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者 还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症 。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室 目 录 诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室 目 录 治疗 有症状可以考 虑手术治疗，切除憩 室，分层缝合；若不 适宜手术，可每次进 食时推压憩室，减少 食物淤积。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室 目 录 二、食管中段憩室 病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕 牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜 、粘膜下层和肌肉层。 食管疾病食管疾病 第五节 食管憩室 目 录 临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽下梗 噎感或