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1、冠心病护理查房指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）冠心病的概念冠心病的概念 。冠心病的病因冠心病的病因主主要要危危险险因因素素年龄、性别 脂质代谢异常（最重要）脂质代谢异常（最重要）高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常次要危险因素肥胖西方的饮食方式遗传因素A型性
2、格其它缺少体力活动冠心病的病因冠心病的病因 1979年年WHO将冠心病分为以下将冠心病分为以下五型五型无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致急性缺血性坏死所致缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常率失常猝死：严重室性心律失常所致猝死：严重室性心律失常所致 以近年分为急性冠脉综合征（近年分为急性冠脉综合征（ACS）和）和慢性冠脉病（慢性冠脉病（CAD）或称慢性缺血综合征）或称慢性缺血综合征（CIS）两大类）
3、两大类临床分型临床分型年龄组年龄组20002000年年（万人）（万人）20102010年年（万人）（万人）20202020年年（万人）（万人）20302030年年（万人）（万人）30 30169169188188221221279279 40 40898898152315231794179422292229 50 5010491049199719973495349542284228 60 602158215835773577658365831214912149患病率患病率（）333352528282124124增加倍数增加倍数1 11.51.52.42.43.73.7急性冠状动脉综合征S T
4、段 抬 高ST段不抬高S T E M I胸痛12小时胸痛12小时直接PTCA或 溶 栓 治疗抗 栓 治 疗冠 脉 造 影选择性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或CK-MB正常上限2倍cTnT(TnI)升高或CK-MB40%40%，心排血量，心排血量急剧下降所致急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿44 体征体征：1.1.心率增快、心脏扩大心率增快、心脏扩大2.2.心尖区心尖区S1S1低钝，出现低钝，出现S3S3、S4S43.3.10-20%10-20%病人在起病病人在起病2-32
5、-3天出现心包摩天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心心尖部粗糙收缩期杂音尖部粗糙收缩期杂音4.4.紫绀紫绀5.5.双肺湿罗音双肺湿罗音临床表现临床表现并发症并发症（1 1）乳头肌功能失调或断裂）乳头肌功能失调或断裂（2 2）心脏破裂：少见）心脏破裂：少见（3 3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞塞（4 4）心室壁瘤：主要见于左心室）心室壁瘤：主要见于左心室 （5 5）心肌梗死后综合征）心肌梗死后综合征n 心电图心电图 n 超声心动图超声心动图n 放射性核素检查放射性核素检查n 实验室检查实验室检查 实验室及其他检查实验室及其他检
6、查 血液检查血液检查 血清心肌坏死标志物血清心肌坏死标志物 心电图心电图 （1 1）特征性改变）特征性改变n STST段抬高性段抬高性MIMI心电图表现特点心电图表现特点n 非非STST段抬高性段抬高性MIMI心电图表现特点心电图表现特点（2 2）动态性改变）动态性改变（3 3）定位诊断）定位诊断 超急性期改变超急性期改变数小时内，可无异常或两肢不对称高大数小时内，可无异常或两肢不对称高大T T波。波。急性期改变急性期改变数小时后，数小时后，STST段明显抬高，弓背向上，与直段明显抬高，弓背向上，与直立的立的T T波形成单相曲线；波形成单相曲线；2 2天内出现天内出现Q Q波，同波，同时时R
7、R波减低。波减低。Q Q波在波在3 34 4天内稳定不变，以天内稳定不变，以后多永久存在。后多永久存在。亚急性期改变亚急性期改变T T波逐渐平坦或倒置。波逐渐平坦或倒置。慢性期改变慢性期改变T T波呈波呈V V形倒置，两肢对称。形倒置，两肢对称。T T波倒置可永久波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复。存在，也可在数年内逐渐恢复。（2）动态性改变（3 3）定位诊断）定位诊断 V V1 1、V V2 2、V V3 3导联示前间壁导联示前间壁MIMI V V3 3V V5 5导联示局限前壁导联示局限前壁MIMI V V1 1V V5 5导联示广泛前壁导联示广泛前壁MIMI 、aVFaVF导联示下壁
8、导联示下壁MIMI 、aVLaVL导联示高侧壁导联示高侧壁MIMI V V7 7V V8 8导联示正后壁导联示正后壁MIMI 、aVFaVF导联伴右胸导联（尤其是导联伴右胸导联（尤其是V V4 4R R）ST ST段抬高，可作为下壁段抬高，可作为下壁MIMI并发右室梗死的参考指标并发右室梗死的参考指标 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死*陈旧下壁心肌梗死*急性前间壁心肌梗死*急性广泛前壁心肌梗死*伴左前分支阻滞超声心动图超声心动图 二维和二维和M M型超声心动图有助于了解型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。壁瘤和乳头肌功能
9、失调等。实验室检查实验室检查（1 1）血液检查）血液检查（2 2）血清心肌坏死标志物：）血清心肌坏死标志物：n 心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTnIcTnI）或）或T T（cTnTcTnT）-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标n 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）-适于早期（适于早期（4 4小时小时）AMIAMI诊断和判定溶栓诊断和判定溶栓n 肌红蛋白肌红蛋白 MIMI诊断标准，必须至少具备下列标准中诊断标准，必须至少具备下列标准中的的2 2条：条：-缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史 -心电图的动态演变心电图的动态演变 -血清心肌坏
10、死标志物浓度的动态改变血清心肌坏死标志物浓度的动态改变 对老年病人，突然发生严重心律失对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。考虑本病的可能。诊断要点诊断要点1.1.一般治疗一般治疗n 休息：未行休息：未行灌注前，绝对卧床休息灌注前，绝对卧床休息n 吸氧吸氧n 心电监测心电监测n 给予阿司匹林给予阿司匹林2.2.解除疼痛解除疼痛3.3.再灌注心肌再灌注心肌 治疗要点治疗要点55 （1）心肌梗死的再灌注治心肌梗死的再灌注治疗疗 原则：尽早恢复梗死相关冠脉的
11、血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法：1.溶栓治疗(thrombolysis therapy)2.介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)56（2）介入治疗）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)治疗要点治疗要点4.4.心律失常心律失常 利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步流电复律，临时心脏
12、起搏器除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环主动脉内球囊反搏术辅助循环5.5.控制休克控制休克6.6.心力衰竭心力衰竭7.7.其他治疗其他治疗吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，剂，2424小时内不宜用洋地黄制剂，右心小时内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿剂室梗死者慎用利尿剂 抗凝疗法；抗凝疗法；受体阻滞剂、钙通道阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极剂和血管紧张素转换酶抑制
13、剂应用；极化液疗法化液疗法 冠心病二级预防冠心病二级预防ABCDEABCDE原则原则AAspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂 B-blocker 受体阻滞剂受体阻滞剂 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure control 控制血压控制血压CCholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平Cigarette quitting 戒烟戒烟DDiet control
14、 控制饮食控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病EExercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼鼓励有计划的、适当的运动锻炼Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识病例 床号 513 姓名 金海军 性别 男 年龄 40 住院号 1164031 科别 5F 心内科 入院时间2014 6 13 主诉：反复疼痛一月余，加重5小时现病史现病史：患者一月前无明显诱因下反复胸痛，五小时前突发胸痛急诊入院。患者胸闷时伴发一过性晕厥，发冷汗，呕吐，呕吐物为胃内容物。咳嗽时胸痛加重，咳少量白色痰，一月前因胸疼入温岭市第一人民医
15、院治疗。五月五日急诊，心梗指标肌酸激酶-MB 18.4ng/ml，CTN I:1.58ng/ml。入院后于拜阿司匹林，波利维抗血小板聚集，倍他乐克降心率，立普妥抗粥样硬化，泮托拉唑护胃，肝素抗凝，波依定降血压治疗。2014-5-8行冠脉造影术，发现右冠内壁粗造，中段20-30%狭窄，后降支中段50%狭窄，左主干未见明显异常，左前降支弥漫性病变，中段量重70-80%狭窄，局部可见溃疡龛影，旋支近中段病变50%狭窄，患者拒绝行PCI术，诊断为急性心梗、高血压病、糖尿病。5小时前散步时突发胸痛，急诊入院，急查肌钙蛋白-I：0ng/L,CK-MB1.5ng/L,乳酸脱氢酶 387u/L，6-13胸部C
16、T:冠脉硬化，附见胆囊经管结石，异舒吉、保心丸治疗，效果较好，6-13，心电图：窦性心律。现为近一步治疗收入我院。既往史：否认慢性支气管炎，消化道溃疡等慢性病史。否认肝炎、伤寒、结核等传染病 20年前行右侧腹外侧疝术，否认输血史 否认药物食物过敏史 预防接种随社会 门诊诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 体格检查：T:36.6 P：65次/分 R：18次/分 BP：140/89mmHg,神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，皮肤巩膜未见瘀斑、黄染，体表淋巴结未触及病理性肿大。心内科介入治疗 冠状动脉造影术及肾动脉造影术 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术 血管
17、缝合器应用PTCA术前观察及术后护理 心理护理：向患者及家属反复介绍PTCA术是一种创伤小、痛苦少的手术，完全可以开通血管，保证狭窄远处心肌的有效供血，改善症状，治疗益处远远大于风险，解除患者心理上的压力，配合治疗。常规查凝血功能、血型、肝肾功能、血糖、电解质。PTCA术前患者精神紧张、焦虑，使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺并激活肾素血管紧张素醛固酮系统，使血压升高，血压明显高于正常者可予以降压治疗。保证患者手术前晚睡眠，必要时应用镇静剂，保证患者有足够的睡眠。PTCA术前训练患者卧床大小便，防止术后排便困难及尿潴留。预防感冒。术前术野备皮脐以下、双侧大腿以上10厘米。术前禁食水46小时，以防造影
18、、麻醉剂反应呕吐，引起窒息，术前常规做心电图。术前30分钟常规肌注安定，以防病人紧张。术后观察及护理心电监护心电监护2448小时，观察血压、脉搏、呼吸、心律等指标，观察患者心小时，观察血压、脉搏、呼吸、心律等指标，观察患者心前区疼痛情况。前区疼痛情况。心电图可出现心律失常。观察心律失常及心电图可出现心律失常。观察心律失常及ST段的改变。段的改变。ST段抬高可发生段抬高可发生急性的血小板集聚、闭塞可突发胸痛。急性的血小板集聚、闭塞可突发胸痛。鼓励患者多饮水，使造影剂迅速从尿中排出，减少造影剂对肾脏等脏器的鼓励患者多饮水，使造影剂迅速从尿中排出，减少造影剂对肾脏等脏器的毒性。毒性。观察患者出血倾向
19、、穿刺部位纱布是否干燥，有无渗液、渗血。双下肢皮观察患者出血倾向、穿刺部位纱布是否干燥，有无渗液、渗血。双下肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况。温、皮色及足背动脉搏动情况。遵医嘱嘱病人绝对卧床遵医嘱嘱病人绝对卧床24小时，沙袋压迫穿刺处小时，沙袋压迫穿刺处6小时，穿刺侧肢体肢体小时，穿刺侧肢体肢体平卧制动，以防出血形成动脉瘤。平卧制动，以防出血形成动脉瘤。观察病人有无照影剂反应：恶心、呕吐。迷走神经反射观察病人有无照影剂反应：恶心、呕吐。迷走神经反射(休克、低血压、心休克、低血压、心动过缓等动过缓等)。观察有无心包填塞的症状（血压下降、面色苍白）。观察有无心包填塞的症状（血压下降、面色苍白）。术后
20、患者有尿潴留者应予以导尿，有大便排泄不畅者予以通便治疗，包括术后患者有尿潴留者应予以导尿，有大便排泄不畅者予以通便治疗，包括口服及灌肠治疗。口服及灌肠治疗。卧床病人易造成腹痛、腹胀，牛奶、豆浆、甜食可产气，告知病人不能进卧床病人易造成腹痛、腹胀，牛奶、豆浆、甜食可产气，告知病人不能进食此类食物食此类食物。护理评估护理评估本次发病特点与目前病情 患病及治疗经过 危险因素评估 心理-社会情况 身体评估身体评估一般状态生命体征心脏听诊 实验室及其他检查实验室及其他检查病史病史 心电图血液检查1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的
21、供需失调有与心肌氧的供需失调有关。关。3.3.有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。不习惯床上排便有关。4.4.潜在并发症：猝死。潜在并发症：猝死。5.5.潜在并发症：心力衰竭。潜在并发症：心力衰竭。常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有与心肌氧的供需失调有关。关。3.3.有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。不习惯床上排便有关。4.4.潜在并发症：猝死。潜在并发症：猝死。5.5.潜在并发症
22、：心力衰竭。潜在并发症：心力衰竭。常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 1、营养失调 低于机体需要量或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关 3、潜在并发症：糖尿病足 4、潜在并发症：低血糖 5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 6、有体液不足的危险 与血糖升高、尿渗透压增高有关 7、活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关 8、自理缺陷 与视力障碍有关 9、焦虑 与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关 10、知识缺乏 与缺乏糖尿病的预防和自我护理知识 常用护理诊断常
23、用护理诊断/问题问题 护理措施护理措施1 1疼痛：胸痛疼痛：胸痛n 休息n 饮食n 给氧n 心理护理n 止痛治疗的护理n 溶栓治疗的护理病情观察病情观察生活方式干预生活方式干预用药护理用药护理 高血压急症的护理高血压急症的护理 营养失调营养失调饮食护理饮食护理 运动锻炼运动锻炼 口服用药的护理口服用药的护理 胰岛素注射的护理胰岛素注射的护理70护理目标1.病人主诉疼痛减轻或消失。2.能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。3.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。4.心律失常能及时被发现和处理。5.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。1 1）询问病人是
24、否有溶栓禁忌证）询问病人是否有溶栓禁忌证2 2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型2 2）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物2 2）注意观察有无不良反应）注意观察有无不良反应4 4）溶栓疗效观察）溶栓疗效观察过敏反应表现为寒战、发热、皮疹；低血压（收缩压90mmHg）;出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，紧急处理。间接判断溶栓是否成功：间接判断溶栓是否成功：胸痛2小时内基本消失心电图ST段于2小时内回降50%2小时内出现再灌注性心律失常cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清C
25、K-MB峰值提前出现（14小时以内）上述4项中，和最重要。溶栓治疗护理护理措施护理措施2 2活动无耐力活动无耐力 1 1）评估进行康复训练的适应证）评估进行康复训练的适应证 2 2）解释合理运动的重要性）解释合理运动的重要性 3 3）制订个体化运动处方）制订个体化运动处方 4 4）活动时的监测）活动时的监测运动频率、时间和强度运动频率、时间和强度可遵循可遵循“一三五七一三五七”：“一”是每天至少运动1次；“三”是每次要运动30分钟以上；“五”是每星期最少运动5次；“七”是每次运动达到（心率=170年龄）的中等强度。出现下列情况时应减缓出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：运动进程或停止运动：
26、胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分钟或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分钟或血压变化超过30mmHg。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题 1 1恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。与剧烈疼痛伴濒死感有关。2 2潜在并发症：心源性休克。潜在并发症：心源性休克。3.3.糖尿病糖尿病4.4.高血压高血压健康指导健康指导 1 1疾病知识指导（饮食调节、疾病知识指导（饮食调节、戒烟）戒烟）2 2心理指导心理指导3 3康复指导康复指导 4 4用药指导与病情监测用药指导与病情监测5 5照顾者指导照顾者指导预预 后后 n预后与梗死范围的大小、侧支循环建立情预后与梗死范围的大小、侧支循环建立情况以及治疗是否及时、恰当有关。况以及治疗是否及时、恰当有关。n住院住院9090分钟内实施介入治疗，病死率可降分钟内实施介入治疗，病死率可降至至4%4%。n病人死亡多发生在第病人死亡多发生在第1 1周内，数小时内发生周内，数小时内发生严重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，严重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，病死率高。病死率高。