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1、无创性机械通气预防和治疗 呼吸衰竭,复旦大学中山医院肺科 朱蕾,机械通气的机理,建立肺泡与气道口之间的压力差 吸气时肺泡压力低于气道口压力 呼气时肺泡压力高于气道口压力 加压方式 负压通气 正压通气,机械通气的作用,改善通气 改善换气 缓解呼吸肌疲劳 改善呼吸道分泌物引流,呼吸衰竭的治疗手段,单纯药物治疗 效果差 气管插管和气管切开治疗 效果肯定 创伤大 并发症多 经面(鼻)罩机械通气治疗 无创 并发症少 效果？ 负压通气 效果有限,COPD的机械通气治疗,1991年2001年5月264例COPD患者 根据通气设备和技术的变化分4个阶段并与人工气道机械通气比较,PV曲线,FRC,COPD,As
2、thma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高 人工气道机械通气 气压伤发生的机会少 对循环功能的抑制轻 呼吸做功少 面罩机械通气 动态死腔小 漏气少 胃涨气的机会少 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜部位,高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积轻度升高、压力显著增大 人工气道机械通气 气压伤发生的机会显著最多 对循环功能的抑制作用显著增强 呼吸做功显著增加 面罩机械通气 动态死腔大 漏气多 胃涨气的机会多 避免在此位置进行机械通气,UIP的位置,跨肺压 3550cmH2O
3、 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 肺容积的8590 相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg,正常肺陡直段的容量,TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500ml UIP-FRC=2500ml,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积,TLC=5500ml FRC550067%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC1300ml 重者仅300400ml,PEEPi的产生机制和处理,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段对抗陷闭,选择PEE
4、PPEEPi PEEPPEEPi 额外呼吸功0 额外同步时间0 不增加肺组织过度充气 避免用力呼气 延迟陷闭时间,改善手段减轻阻塞,增加PEEP增加阻力 不一定能降低呼吸功和改善同步 加重肺过度充气 降低PEEPi 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量 降低呼吸功和改善同步 改善肺过度充气 避免呼气用力 避免气道进一步受压缩窄,VAPaCO2曲线,VA,PaCO2,150,80,60,40,VA1,VA2,VA1= VA2 VA1:PaCO2 =70 VA2 :PaCO2 =20,PEEPi的产生机制和处理,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道
5、 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,COPD患者PEEPi形成的机理,气道陷闭50%85% 气道阻塞1550%,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR 控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPi 初始-改善呼吸形式 稳定-PEEP对抗 PEEPi的5085%,效果面罩通气有效率,时间 面罩类型 呼吸机 通气技术 成功率 91-92 国产橡胶气囊 性能差 强制性 45.5% 93 进口塑料气囊 性能一般 强制性 70.6% 94-95 改进塑料气囊 性能好 符合要求 8
6、1.3% 99 -01 硅胶面膜气囊 性能好 符合呼吸生理 85.5%,肺心病呼吸衰竭死亡率,60-80年代 气管切开+MV 65% “七五”期间 鼻插管+MV 25% “八五”期间 面罩+MV 21% 1999-2000 面罩MV完善期 15%,与鼻气管插管相比用面罩 进行机械通气的优点,“七五”期间 “八五”期间 1999年-2000年 鼻插管 面罩通气 改良面罩通气 机械通气时间 14天 9天 7天 住院时间 45天 29天 21天 住院费用 4.3万 2.18万 1万 护理时间 38% 24% 15% 院内感染 49 7 6 呼吸机依赖 43 11 8,影响面罩通气的因素,设备及技术因
7、素 面罩及固定方法 呼吸机 呼吸模式的选择 通气参数的调节 氧流量及浓度的调节 非技术因素 患者的选择,面罩和通气技术的改进,时间 鼻梁部糜烂 依从性 9192 27% 36% 93 12% 60% 9495 7% 83% 9900 0% 88%,呼吸机,时间 类型 性能 价格 9192 非同步. 小型 非常差 1万 93 同步. 大型 一般 1520万 9495 同步好. 大型 性能好 2030万 990 小型BiPAP 性能非常好 10万,现代BiPAP呼吸机,强大的漏气补偿功能 完善的自动跟踪技术 最适合无创性面罩通气,Auto-Trak Sensitivity - 漏气补偿 方式二 =
8、 流速调节,初始基线 (Vleak),图形触发（Shape Signal） EPAP to IPAP及IPAP to EPAP,EPAP,病人流速曲线,在曲线交叉点 向IPAP触发,益处： 发现病人呼吸流速的快速变化,吸气触发与吸呼气转换的概念,Auto-Trak技术,自动跟踪每一次呼吸过程 最大限度地实现人机同步 自动跟踪和监测每一次漏气的程度 最大限度地完成漏气补偿,吸气触发方式,可变的流速触发 可变的容量触发 可变的形态触发,吸呼气转换方式,可变的流量触发 可变的形态触发,操作技术,时间 通气技术 耐受性 91-92 强制性 非常差 93 一定强制性 一般 94-95 符合要求 较好 9
9、9-00 符合呼吸生理 非常好,心原性肺水肿的机械通气治疗,肺水肿的常见因素,心脏本身病变所致心功能不全 输液过多 外科手术后 高血压患者 胸腔负压过高 大气道阻塞 气管插管或切开导管过细 严重肺间质病变 胸腔抽液,肺水肿的主要病理生理,影响气体交换 低氧血症 胸腔负压显著增加 加重水肿和气体交换障碍 加重心脏后负荷 血压不稳定,心脏后负荷,左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压 正常心室内压血压 正常胸腔内压-5mmHg 正常左心室后负荷血压,胸腔负压显著增加对心脏的影响,显著增加后负荷 不能增加前负荷,胸腔负压与后负荷的关系,正常胸腔负压 后负荷血压(100mmHg)胸腔负压(-5mmH
10、g)105mmHg 显著增加的胸腔负压 后负荷血压(100mmHg)胸腔负压(-15mmHg)115mmHg 胸腔负压导致后负荷增加10mmHg,后负荷与心输出量的关系,后负荷下降心输出量增加,后负荷,心输出量,胸腔负压与前负荷的关系,低水平的胸腔负压 前负荷随胸腔负压的增大而增加 高水平的胸腔负压 随胸腔负压的增大前负荷维持不变,胸腔负压与回心血流量的关系,胸腔负压的显著增大将导致胸腹交界部位静脉的塌陷限流效应,胸腔负压,回心血流量,限流效应,前负荷与心输出量的关系,低水平 心输出量随前负荷的增加而增大 高水平 心输出量保持稳定,前负荷,CO,胸腔负压显著增大,前负荷基本不变、后负荷显著增大
11、 心输出量下降 肺水肿加重 气体交换障碍进一步加重,机械通气的作用1,肺泡内压增加 胸腔和间质负压下降 肺水肿减轻 改善气体交换,机械通气的作用2,胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加 血压改善 舒张期心室充盈量下降 冠脉供血改善,机械通气的作用2,比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,通气方式,首选经面罩机械通气 患者神志清，容易配合面罩通气 迅速改善心功能 比较容易改善气体交换 通气时间短,
12、人工气道的选择,心电活动严重不稳定，如急性心肌梗塞伴严重心律失常 严重低氧血症 出现高碳酸血症 严重合并症，如严重创伤、大手术 应用镇静肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流,撤机,逐渐撤机 突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生 撤机失败,面罩通气对哮喘的价值,危重哮喘患者2/3死于机械通气前。 面罩通气可使气道痉挛为主的患者避免气管插管。 面罩通气可为气道炎症为主的患者赢得时间。,面罩通气对ALI的价值,非感染因素诱发者首选鼻罩通气 感染因素诱发者首选人工气道机械通气,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,共同治疗：减肥、避免加重上气道阻塞的因素 大部分首选CPAP或BiPAP机械通气 少部分选择手术治
13、疗,神经肌肉疾病,神志不清或咳痰不畅者首选人工气道 大部分患者可首选面罩,面罩通气对上腹部手术患者的价值,术前预防 术后巩固和支持治疗,家庭机械通气,COPD患者最有效的措施 吸氧 家庭面罩通气 神经科患者 肺功能严重损害患者 心功能严重损害患者,面罩通气的应用范围,预防呼吸衰竭 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生 康复治疗 COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等 治疗急性呼吸衰竭 COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等,禁忌证,面型不配 气道分泌物过多 一般情况较差 咳嗽反射较弱 通气不稳定 生命体征不稳定,无
14、创性经面罩机械通气 治疗呼吸衰竭技术,1998年获得上海市临床医疗成果奖三等奖 1999年度卫生部科学技术进步三等奖 2000年获得上海市优秀研究生成果奖 已列入卫生部推广医药卫生适宜技术十年百项计划项目之一 硅胶面膜通气面罩已获得国家专利 中华呼吸学会重点推广项目,面罩机械通气的发展趋势,早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭,BiPAP呼吸机面罩通气程序,准备,检查呼吸机是否能正常运转 更换滤网 检查联接管，避免漏气 长时间应用呼吸机，应进行保养,调整呼吸机,初始通气：通气键设定在S键(PSV) EPAP：最低位置 IPAP：56 cmH2O,联接,联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右 固定面罩：使患者感觉舒适 联接：必须最后联接呼吸机,调节1,原则 使呼吸形式符合呼吸生理 一般30min内达稳定状态,调节2,逐渐增加IPAP 每次13cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平稳 逐渐增加EPAP至46cmH2O IPAP随EPAP同步增加 根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大,调节3,需FiO2过高(60%) 通气量过大 通气阻力过大 改用Vision或大型呼吸机,调节4,每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。 一般35天后缩短通气时间、降低通气压力。 一般通气数小时/日无效。,