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1、胃肠间质瘤 -病例讨论,大兴区人民医院内六科,病情摘要,患者，于XX，女，79岁，因“发热20天”于2007.6.16入呼吸科。 无明显阳性主诉。 体格检查：未查及明显阳性体征。,辅助检查,大兴医院腹部彩超(2007.6)：胃弥漫性增厚，胃癌？ 大兴医院CT检查示：左侧上腹部显示一巨大囊实性肿物，约15.8x13.2x9.8cm，囊壁薄厚不均，囊内可见气液平面，增强扫描囊壁轻度强化，考虑间质瘤，其内巨大溃疡形成。,初步诊断,胃部占位 胃间质瘤？,肿瘤位于大弯侧，与胃腔相通，大小约15x15cm，质韧，表面血管丰富，与膈肌、脾脏、胰腺、结肠、小肠粘连紧密,术中探查（2007.6.29）,诊断：胃
2、壁肿物（间质瘤） 处理：行开腹探查+胃大部切除+脾切除+肠粘连松解术 （2007.6.29）,术中诊断及处理,胃体部低度恶性胃肠间质瘤，肿物大小15x13x11cm，境界清楚整齐，中央可见出血、坏死，核分裂2个/10HPF，肿瘤与脾门软组织及网膜粘连，脾脏未见特殊改变。 免疫组化：CD117(+),CD34（+），SMA(-),S-100(-),Ki-675%。,术后病理,复发后治疗,2009年4月查体发现盆腔占位，95x138mm囊实性包块，转移可能，肝内多发占位，肝右叶可见61.4x52.4mm不均匀混合回声。考虑转移瘤，左侧腹腔占位，2x2.8cm，考虑间质瘤复发。 2010.1.2因“
3、腹胀6月”入院。 2010.1.11CT：肝内转移病变明显增大，腹腔内出现大量腹水，腹盆腔巨大肿块，最大断面约254x157mm。残胃未见明显异常。腹部肿物针吸活检，可见增生活跃的梭形细胞，2010.1.4 CEA 1.86ng/ml,CA125 144.40U/ML CA19-9 20.20U/ML，考虑间质瘤复发。 开始口服格列卫治疗：300mg,qd。,复发后治疗,2010.5.21因腹胀明显，伴大量腹水，行腹腔灌注化疗5-FU1g，继续口服格列卫治疗：400mg,qd 。,复发后治疗,2012.2.23腹部CT：肝脏及左肾多发囊状，不除外肝脏部分病变为转移可能。腹膜及肠系膜多发异常强化
4、结节及肿块，考虑转移可能，腹腔积液。 盆腔CT：盆腔积液。未见复发。 胸部CT：左侧胸腔积液，右肺多发微结节，建议随诊。 腹彩超：右附件实性占位，考虑库肯伯格氏瘤。大小约115x78.7mm。 2012.2.23 CEA 2.08ng/ml,CA125 103.30U/ML CA19-9 25.40U/ML.,目前诊断,胃肠间质瘤术后 IV期 肝转移 卵巢转移 腹膜及肠系膜转移 腹腔积液,讨 论,下一步治疗：化疗？格列卫？ 格列卫服用时间？ 如何控制腹水？,胃肠间质瘤,一、概念 二、病理特点 三、临床表现 四、诊断 五、治疗,GIST的定义,起源于间叶源性肿瘤，肿瘤位于胃肠道，组织学形态有梭形
5、细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组化表达KIT蛋白（CD117）阳性。遗传上存在频发性c-kit基因突变。 肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征。但发生于胃肠道及腹腔以外者 有以上特征的间质瘤则十分罕见。,流行病学,GIST在性别上无明显差异，但多发于中老年人。易发高峰年龄50-70岁。 GIST年发病率1-210万，平均发病年龄约60岁。 GIST可发生在消化道任何部位，最常发生在胃（50%-65%）和小肠（ 20%-30%）， 其余好发部位为结直肠（5%10%）和食管（5%）。,病 理,大体病理特征:通常表现为孤立、界限清楚
6、的结节,体积范围可以从微小到巨大,切面可见出血、坏死、囊性变, 质地脆或硬韧。 组织病理学特征: 主要分为3型:梭形细胞为主型、上皮样细胞为主型、混合细胞型。 可向腔内、腔外生长或同时生长。,GIST的免疫表型,临床表现,胃肠间质瘤的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。 最常见的临床表现是腹痛腹胀，其次是消化道出血和不明原因的贫血。,辅助检查,最有帮助的检查方法是 CT、超声内镜、 病理组织学和免疫组化等手段。 最终确诊还依靠病理检查和免疫组化标志物CD117和CD34。,危险度,GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿瘤。即使是良性的肿瘤 ,在10年后也出现了恶性转化 因此美国国立卫生院（N
7、IH）制定了GIST危险分级。分为极低危、低危、中危、高危。,GIST预后良好的因素,肿瘤：体积小（2cm），境界清楚 核分裂数2/50HPF 瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死 增生活性低：Ki-67+细胞10% 部位：胃 治疗：完全切除,GIST预后不良的因素,腹膜播散和肝转移 肌层、粘膜和/或周围组织浸润 脉管浸润或瘤栓形成 肿瘤性坏死 最大直径10cm 核分裂数10/50HPF 细胞密集、明显异型 瘤细胞围绕血管簇状分布,治疗方式,目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治疗方式 ,整块切除是取得良好效果的最重要因素.手术的目的是去除全部肿瘤.即使临近器官被累及,只要可行,整块肿瘤及其假包膜应
8、一起切除. 通常不需要淋巴结清扫。 手术过程中必须避免肿瘤破裂。,术后辅助治疗,术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿瘤复发和转移 ,提高无复发生存率 ,适用于中高危GIST患者。 治疗剂量和持续时间未明确 ,国外肿瘤学会推荐剂量400mg/d,中危患者使用时间为1年年，高危患者至少为2年。,转移性肿瘤,全身化疗：联合化疗的疗效10%（氮烯咪胺、丝裂霉素、阿霉素、顺柏） 腹腔播散：手术加米托蒽醌腹腔内化疗 肝转移：孤立瘤灶，手术切除；肝动脉栓塞优于全身化疗（总有效率82%） 放疗用于巨大肝转移或盆腔固定的疼痛病人,本例为腔内型胃间质瘤。 本例患者免疫结果示：核分裂数2/10HPF，肿瘤大小15
9、x13x11cm。危险分度：中危。 故应开始予以格列卫辅助治疗。,结合本例,格列卫简介,中文名称 ：甲磺酸伊马替尼胶囊 产品规格：100mg/粒x120粒 价格：20000左右（瑞士诺华) 1400左右（印度）,功效主治,用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或-干扰素治疗失败后的慢性期患者; 不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)患者。,药理作用,GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是 GIST发病机
10、理的关键。 格列卫为一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，能迅速抑制 c-kit 磷酸化和肿瘤细胞的增殖，同时诱导人GIST细胞凋亡。,用法用量,治疗GIST，起始推荐剂量，一日400mg，一次与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少对胃肠道刺激。 至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严重不良反应时终止治疗。 如服至3个月无效剂量 可加至一日600mg若仍无效不再增量应停止治疗。 经验表明65岁者剂量不变，其安全性与65岁者相同。,格列卫疗效,治疗进展转移的GIST总有效率在50%左右，比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控制率达到80%以上， 起效最快在服药后24小时之内，出现症状改善如疼痛缓解、
11、出血停止；客观检查如CT、MRI及PET发现在治疗后13个月肿瘤缩小，平均起效时间为13周（即 3个月）。,不良反应,轻度恶心（50-60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛； 浮肿和水潴留:发生率分别为47-59%和7-13%，浮肿表现为眶周和下肢浮肿，也有报告为胸水、腹水、肺水肿和体重迅速增加的，此时通常暂停药，用利尿剂或给予某些支持治疗，多见于每天 600 mg时。 全身反应：常见有发热、疲劳、乏力、畏寒。 不常见有不适、出血和体重减轻、传染病/感染。,不良反应,血液与淋巴系统异常:中性粒细胞减少(14%)、血小板减少(14%)和贫血(11%)。 胃肠道和肿瘤内出血:5%的患者中出现,可能与格
12、列卫诱导的肿块大面积的坏死有关,总结,胃肠间质瘤（GIST）是消化道间叶源性肿瘤。 临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。 最终确诊必须依靠病理检查和免疫组化标志物CD117和CD34。 其预后指标：包括瘤的大小、有丝分裂率、肿瘤的部位。 完整的外科切除病灶仍是 GIST首要的治疗方式 。 中高危的 GIST患者术后伊马替尼辅助治疗。,谢 谢,局限性：对于壁在型和腔外型肿瘤却极易漏诊；经皮细针穿刺活检存在肿瘤破裂引起腹腔种植转移风险，因此对可切除的肿瘤一般不采用。,术前MSCT诊断腔外型GST易发生定位错误： 胃小弯侧肝脏外生性腔外型肿块 胃体小弯后壁与网膜囊之间胰腺背侧 胃底大弯侧脾胃间隙腹腔或
13、胰尾部来源,病理诊断中最有意义的抗体。 GIST恶性程度与CD117及CD34阳性率之间无明显相关性。故CD117和CD34的阳性率并不能对判断间质瘤的良恶性起决定性作用。,良性指征,最大直径2cm 肿瘤境界清楚 细胞欠丰富 核分裂不易找见 往往其它手术时偶尔发现,潜在恶性指征,与周围组织粘连 最大直径5cm，但10cm 核分裂数10/50HPF,GIST不表达KIT的原因,抗体的选择 取材过少，固定不当，切片干燥时，温度过高或储存时间过长 约2%GIST缺乏KIT突变和/或KIT过度表达 格列卫治疗后，偶尔可不再表达KIT,KIT阳性和可能阳性肿瘤,GIST 精原细胞瘤 肥大细胞瘤 黑色素瘤/透明细胞肉瘤 ES/PNET Kaposi肉瘤/血管肉瘤 孤立性纤维瘤 隆突性皮纤维肉瘤 肌纤维母细胞瘤/纤维瘤病 分化良好脂肪肉瘤 转移性小细胞癌,