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1、顽固性高血压的治疗策略,石河子大学第四附属医院心脏中心 罗 仁 2009-10-17,主要内容,一、导致顽固性高血压的因素 二、顽固性高血压的治疗策略 三、顽固性高血压药物治疗的基本策略 四、小结 五、参考文献,概 述 从所周知，高血压是我国常见病及多发病。 我国进行了4次高血压抽样调查，15岁以上的人群中1959年、1979年、1991 年和2002 年发病率分别是5.11%、7.73%、11.88%和18.8%，呈明显上升趋势。 现在高血压患者已超过1.6亿人，顽固性高血压占高血压患病率的10%以上。,顽固性高血压概念：是指应用改善生活方式和包括利尿剂在内合理搭配足量（至少3 种）抗高血压
2、药治疗措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。 既往研究结果提示，顽固性高血压患病率为3%29%，目前发病率约占高血压患者的10%20%，其中单纯收缩期高血压更为常见。,一、导致顽固性高血压的因素,1.1 用药不当 药物的不良反应所致：ACEI引起的咳嗽，-R（-）引起乏力，利尿剂引起低钾，二氢吡啶类CCB导致踝部水肿等。 服药方案复杂，使用短效制剂，患者每日多次服药或漏服。 患者对高血压危害性及所用药物的必要性和可能出现的药物不良反应认识不足，不能坚持服药。 因药品费用高，患者不能坚持服用。,1.2 外源性因素的影响 主要指存在使血压升高或影响降压药物发挥作用，以及不良生活方式等因素的影
3、响。 高血压患者同时服用非甾体抗炎药 可影响钠利尿作用引起扩容 抑制肾脏内扩血管的前列腺素 可对抗利尿剂、ACEI及-R（-）的降压作用 其他如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、环孢霉素、促红细胞生成素、甘草、麻黄素等。,1.3 未改变生活方式 过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因，可以抵消作用于中枢受体阻滞剂可乐定的降压效果。 吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟，-R（-）的降压作用会减弱。 肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。 患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血压居高难下。,1.4 利尿剂剂量不足 饮食中高钠摄入，尤其使盐敏感性高
4、血压患者对多种降压药物疗效不佳。进行性肾功能减退、高钠摄入等造成容量负荷过重。,1.5 继发性高血压 顽固性高血压中部分为继发性高血压，常见病因： 肾动脉狭窄 肾实质性疾病 盐皮质激素或糖皮质激素过多 嗜铬细胞瘤 甲状腺疾病 睡眠呼吸暂停综合征（合并高血压患者常常对降压药物反应不佳）,1.6 单纯收缩期高血压 它是老年性高血压的主要类型，收缩压（SBP）降至140 mmHg以下比较困难。 一般推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。 建议使用自测血压及动态血压监测。 针对收缩期高血压的特效药物，目前公认长效CCB是最佳选择。,二、顽固性高血压的治疗策略,2.1
5、 排除假性顽固性高血压 2.1.1 单纯诊所（白大衣）高血压 它可以通过24 h 动态血压监测进行鉴别。 24 h 动态血压监测能了解血压生理变化规律及夜间血压水平。,2.1.2 假性高血压 因测量血压方法不当产生的假性顽固性高血压和老年人因发生动脉粥样硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压，称“假性高血压”。 动脉粥样硬化愈严重，假性高血压愈显著。 排除假性高血压，可以避免不必要的治疗及经济损失。,2.2 提高治疗的依从性 2.2.1 患者缺乏对治疗依从性的持续性 循证医学告诉我们，高血压患者接受降压治疗获益主要来源于血压本身，即使微小血压下降，也就会带来显著的心血管收益。
6、2004年欧洲5个国家统计数据显示，在治疗高血压患者中控制率不到10%，而中国调查研究显示高血压控制率仅为6.1%。 造成这现象的原因是多方面的，其中重要的因素之一，是患者缺乏对治疗依从性的持续性。 无论临床医生怎样交代高血压治疗的益处，最终还是要靠高血压患者自己去服药。当患者自己参与到对自己医疗的决定和监测时，患者的依从性才会增强。,2.2.2 医师与患者沟通不够 医师应与患者充分沟通，使其认识到高血压的危害性。治疗的利与弊和血压控制的目标等科普知识的掌握程度、医院及医生做的宣传教育工作力度有关。 出现药物不良反应时，医师应进行解释，减量或改用其他药物，及时沟通，从而提高患者服药的依从性。,
7、2.2.3 存在漏服药物现象 对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。 根据患者支付能力，选择恰当、合理、适合自身经济条件的药物。最好选择1d服用1次、降压作用持续24h的药物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,2.3 排除外源性因素干扰 2.3.1 避免同时服用影响血压的药物 在不影响患者所患其他疾病治疗的前提下，尽量停用或换用影响血压的药物。 2.3.2 改变不良生活方式 教育和鼓励患者坚持改变不良生活方式，包括高钠膳食、酗酒、吸烟、体力活动过少、养成良好的睡眠习惯等。 通过锻炼和（或）药物纠正高血压患者肥胖、高血糖及高血脂状态。 高血压治疗的临床决策中，持
8、续的生活方式干预仍是永远的主题。,2.3.3 增强免疫力 免疫因素尤其是体液免疫与老年性高血压的发生、发展可能存在密切的联系。 2.3.4 减慢静息心率 静息心率增加与高血压靶器官损害及高血压病伴代谢异常有明显的正相关。,2.4 寻找可能存在的继发性高血压原因 对顽固性高血压患者仔细地询问病史和体检； 必要的辅助检查，以排除继发性高血压的相关因素。,2.5 高血压时间治疗学的应用 在实施治疗方案前后动态监测血压，以确定每日早、中、晚血压峰值时间。 根据血压高峰与低谷时间选择不同作用时间的降压药，及时调整服药时间。 时辰化服用降压药物，可有效、平稳地控制高血压患者24h的血压。 血压峰值与血药浓
9、度峰值吻合可以更有效的发挥降压疗效。,2.6 特殊用药及早期联合用药 螺内酯的应用： 已经应用包括一种利尿剂和一种ACEI 或ARB在内的多药物方案的伴或不伴原发性醛固酮增多症患者中，加用小剂量螺内酯（12.550mg/d）后，能够明显地额外降低伴有或不伴原发性醛固酮增多症的顽固性高血压患者的血压。 ARB的应用： 可阻断血管紧张素的作用，还可阻断抗AT1 受体。 ARB 可作为某些特殊人群的一线降压药，如预防房颤、保护肾脏及减少蛋白尿、糖尿病伴高血压等。,他汀类药物： 据有关文献报道，他汀类药物能增强ARB 控制血压的作用，降压机制可能与改善动脉内皮功能和血管弹性有关。 他汀类药物还有维持粥
10、样斑块稳定性、显著地降低血小板积聚、降低血栓形成的胶原成分等作用。 2.6.4 内皮素受体拮抗剂 2006 年美国心脏病学会上，Weber 教授报告，内皮素受体拮抗剂是顽固性高血压治疗的新药。,三、 顽固性高血压药物治疗的基本策略,3.1 良好的生活方式是药物治疗的基础 减轻体重、低盐低脂饮食、增加蔬菜水果及含钾多含钙高的食物、增加及保持适当的体力活动。,3.2 有效的降压是药物治疗的基本原则 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。 亚洲人群血压SBP下降10mmHg，脑卒中下降41%，舒张压（DBP）下降5mmHg，脑卒中下降44%。,3.3 联合用药是血压达标
11、的保证 顽固性高血压必须早期联合多种降压药物，使血压控制在目标血压的范畴，将会给患者带来更大的益处。 联合用药成为顽固性高血压最重要的治疗策略。 2007 年ESC/ESH提出更为严格的降压标准：高危人群的目标血压是130/80mmHg。首选CCB联合ACEI/ ARB治疗。 固定复方制剂更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同的药物花费减少。,3.4 保护靶器官是降压治疗的主要目标 2007 年ESC/ ESH指南中非常强调靶器官的评估。 在药物规范治疗下，高血压患者的靶器官损害与年龄、收缩压、舒张压、脉压等因素有关，并且脉压的影响更重要。 因此在高血压病的治疗过程中应重视缩小脉压，为临床
12、更好地控制血压防治靶器官损害提供依据。,3.5 控制多重危险因素 2007 年ESC/ ESH指南中再次强调判断总心血管风险程度的重要性，增加评价指标，指出年龄是决定心血管风险的重要参考指标。,四、小 结,高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管的功能和结构改变。 高血压在血压持续升高以前，早期高血压病变即已开始，以后相继出现心、脑、肾血管和其他器官损害。 高血压不但是单纯的血压数值增高，而且它还是心血管总危险的一部分。,高血压是一个可有效控制的心脑血管疾病危险因素，但必须强调高血压治疗益处来源于血压控制的本身。 深入寻找潜在病因，去除干扰因素，提高患者依从
13、性，评价靶器管损害的程度、临床合并症及危险因素。 联合用药，按危险分层进行降压治疗，多数顽固性高血压都能得到有效控制。 耐心细致地调整治疗方案，杜绝千篇一律，注意个体化治疗。,五、参考文献,1 胡大一, 马长生, 主编. 中国农村高血压的流行趋势及防治策略/孙英贤, 孙兆青, 张心刚. 心脏病学实践2007新近展与临床案例. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 345- 351. 2 祝之明. 顽固性高血压的治疗. 长城心脏快讯, 2007, 9: 21- 22. 3 Khan N, McAlister FA. Re- examining the efficacy of - blockers
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16、 15: 795- 797. 9 临床药物手册编委会. 2007 临床药物手册 循环系统药物 . 北京: 国家食品药品监督局信息中心, 2007: 54- 82. 10 胡大一, 马长生, 主编. 高血压治疗中的争议问题/孙宁玲. 心脏病学实践2007新近展与临床案例. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 329- 333. 11 胡大一. 在循环医学原则指导下构建心血管疾病的全面防线.中国实用内科杂志, 2003, 23: 193- 195. 12 黄慧玲, 林淑屏, 林俊. 老年性高血压免疫状况临床研究. 中国心血管病研究, 2006, 4: 336- 338.,13 朱平先, 王合金,
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