中毒性神经系统疾病诊断与处理(北京).ppt

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1、中毒性神经系统疾病 的诊断与处理,中国疾病预防控制中心 职业卫生所 张寿林 研究员,范 围,神经系统病变包括 中毒性脑病 中毒性脊髓病 中毒性周围神经病,第一讲 中毒性脑病,急性中毒性脑病,是许多急性中毒最常见的临床表现 ； 是急性中毒最严重的病变之一； 系指在短时间内大量毒物进入人体，引起中枢神经系统严重器质性和功能性损害的一组临床表现。,一、病因,（一)亲神经毒物 这类毒物直接损及中枢神经系统，影响神经细胞代谢、酶或神经递质。,金属与类金属 铅、铊、四乙基铅、有机锡、汞、 硼烷、磷化氢、砷及其化合物。,2.溶剂类 苯、甲苯、二甲苯、汽油、甲醇、乙醇、二硫化碳、苯乙烯、氯甲烷、碘甲烷、二氯乙

2、烷、四氯化碳、三氯乙烯、氯乙醇、环氧乙烷、醋酸丁酯。,3.农药 有机磷、氨基甲酸酯、拟除虫 菊酯、有机汞、溴甲烷、氟乙酰胺、毒鼠强。,(二)导致脑组织缺氧的毒物,1.单纯窒息性气体 甲烷、二氧化碳、氮气 空气中氧含量降低 2.影响血红蛋白携氧能力的毒物 一氧化碳，苯的氨基、硝基化合物，亚硝酸盐 氧的运送发生障碍 ,组织中毒性缺氧 氰化氢、丙烯腈、硫化氢 抑制细胞色素氧化酶，直接干扰细胞氧化代谢过程，造成细胞内窒息。,4.刺激性气体 氯气、光气、氮氧化合物等,损害肺的换气与通气功能，引起呼吸性低氧血症 总之，毒物对机体的作用是复杂的，有时不是单一的作用。,二、发病机制,急性中毒性脑病时，脑水肿为

3、其主要病理改变。 （一）定义 脑实质异常聚积液体，并导致脑体积增大的病理过程。,(二)类型 血管源性脑水肿 血脑屏障受损致液体漏出血管外 细胞性脑水肿 以星形胶质细胞肿胀为主,(三)机制,血脑屏障功能障碍 Pb、CO 导致血管通透性增高血清蛋白渗出血管外，细胞外液胶体渗透压升高水分流至细胞外间隙，形成血管源性脑水肿。,血脑屏障功能障碍 发生较晚 脑毛细血管内皮细胞对缺氧、缺血耐 受性较神经细胞高，循环完全停止4060 分钟，血脑屏障开始出现异常； 6小时后血清蛋白漏出血管外; 血管源性脑水肿发生较细胞性脑水肿晚。,细胞膜钠-钾离子泵功能障碍,细胞膜Na+、K+-ATP酶维持细胞内外钠、钾离子梯

4、度。 (1) 中毒缺氧后，ATP生成减少（38克分子2克分子/每克分子葡萄糖），于10分钟内消耗完毕。依赖ATP的Na-K泵功能发生障碍，钠进入细胞内，细胞内水肿。 能量合剂、高渗脱水剂,(2) 一些毒物 可直接干扰神经组织或抑制酶的活性，减少高能磷酸键合成。 三乙基锡 抑制ATP酶，致ATP降低； 四乙基铅 三乙基铅，抑制脑中葡萄糖代谢，减少高能磷酸键合成。,自由基所致损害,由于自由基的组织损伤作用，使神经细胞膜及脑血管内皮细胞遭受损害，加重血脑屏障的障碍加重脑水肿。 甘露醇、激素、巴比妥盐、辅酶Q10均有清除自由基作用。,4 . 细胞内钙离子超载,脑细胞缺血、缺氧或中毒时钙离子迅速进入细胞

5、内，达正常浓度的200倍，它可进入小动脉内，引起脑血管痉挛，加重缺血、缺氧。 总之，中毒性脑病的发病机制是多方面的。早期为细胞内水肿，进而发展为细胞外水肿。,三、临床表现,（一）潜伏期 一般发病较急； 四乙基铅、三烷基锡、有机汞、溴甲 烷所致急性中毒，有一定潜伏期 （数小时、数天、甚至23周） 在潜伏期内可无明显症状，而一旦出现症状，病情迅速进展。,临 床 表 现 （续）,(二)颅内压 是脑水肿的主要指标 头痛 是早期主要的症状，任何 使颅内压因素（如咳嗽、呕吐） 均使其加剧； 2. 呕吐 典型者呈喷射性吐，延髓呕吐中枢缺血所致。,3.意识障碍 为脑功能减退表现。 根据意识障碍的程度、范围及

6、思维内容划分为轻、中、重 三个级别。,轻度意识障碍,（1）意识模糊 （2）嗜睡 （3）朦胧状态,中度意识障碍,（1）谵妄状态 （2）混浊状态（精神错乱状态）,重度意识障碍,（1）浅昏迷（昏睡） （2）中度昏迷 （3）深昏迷 （4）植物状态（去大脑皮层状 态）,4. 抽搐 癫痫样大发作、癫痫连续状态 、去大脑 强直 大脑皮层运动区缺氧及水肿刺激,5.眼部表现 瞳孔小，球结合膜水肿， 眼球张力，眼底乳头水肿， 外展神经受压。,6. 生命体征改变,早期 可有血压升高，心率减慢，呼吸慢 而深； 晚期 血压下降，脉快而弱，呼吸不规 则。,7. 脑脊液压力可增高,（三）精神障碍,1. 急性中毒性脑病时，有

7、时以精神症状为主要表现， 四乙基铅、二硫化碳、甲苯、汽油等急性中毒，精神障碍十分突出。,2. 各种急性中毒出现的精神症状，无显著的特异性。 3.轻者表现为类神经症，其中癔病综合征是比较常见的一组表现； 重者表现为精神病样症状或智能减退。,癔病综合征,定义：出现类似癔症的精神症状或躯体障碍。,癔病综合征精神症状,具有情感色彩浓厚、夸张动作和易受暗示等特点； 表现闭目流泪、屏气不语、哭笑喊 叫、意识朦胧、双手呈鸡爪样抽搐或四肢不规则动作； 检查时出现故意逃避、违拗动作。,癔病综合征躯体障碍 躯干出现不符合神经解剖分布的感觉障碍，呈中线分布； 感觉障碍的范围常有变化； 运动障碍，检查时加重，安静或分

8、散注意力时减轻。,精神病与智能障碍,1 . 精神病样症状 表现错觉、幻觉、妄想、精神运动性兴奋、抑郁状态，定向力、自知力不完整，往往伴有不同程度的意识障碍。,精神病与智能障碍（续）,2.智能障碍 记忆力、计算力、理解力、判断力、定向力均明显减退， 严重者生活不能处理。,(四)中枢神经局灶性损害,锥体外系损害 一氧化碳、锰、二硫化碳; 小脑共济失调 丙烯酰胺、碘甲烷、有机汞； 脊髓侧索 有机汞、某些有机磷农药。,警惕中枢神经局灶性损害,（1）急性中毒性脑病一般为弥散性病变； （2）少数为局限性病变，但多为对称性； （3）如出现一侧局灶性脑损害体征时，应排除非中毒所致的脑局部病变。,(五)并发症,

9、1. 脑疝 颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝） 头痛、呕吐、昏迷、抽搐、瞳孔左右不等大（病灶侧瞳孔散大）、对侧肢体瘫痪，超声波示中线移向健侧。,脑 疝,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 枕项部疼痛、颈强直昏迷，双侧瞳孔散大，延髓呼吸中枢受压可突然发生呼吸停止。 忌作屈颈试验,2.呼吸循环衰竭 3.中枢性高热 4.上消化道出血 呕血及肉眼黑粪,四、实验室检查,(一)血及排泄物内毒物测定， 以协助明确诊断。,四、实验室检查（续）,(二)某些中毒特殊化验 有机磷 - 血胆碱酯酶 苯的氨基硝基化合物、亚硝酸盐 -高铁血红蛋白- 3. CO中毒 - HbCO（8小时以内）,(三) EEG改变 波（4-7次/s）及波(

10、1-3次/s)增 多，波减少; 脑电波幅明显甚至消失，预示病情垂 危； 特异性不高，个体差异大。,(四)大脑诱发电位,刺激周围感受器（感觉器官或感觉神经），应用计算机叠加技术在相应的大脑感觉皮层记录到的一系列生物电活动。 以潜伏时的ms数表示。,大脑诱发电位,1. 体感诱发电位（SEP） 2.视觉诱发电位（VEP） 3.脑干诱发电位（BAEP） 无创伤性，可重复检查，进行动态观察，联合检查敏感性、特异性将更高。,(五)脑成像检查,电子计算机断层扫描（CT） 2. 磁共振成像（MRI） MRI可清楚显示急性中毒性脑病时的脑水肿; CT与MRI可显示CO中毒迟发脑病时大脑皮层下白质及苍白球损害。

11、定位佳、灵敏度差。,五、诊断原则,1. 短时间有过量毒物接触史（职业性或生活性）； 2.脑弥散性受损的症状与体征，常伴有该毒物所致的其它系统临床表现； 3 .有关的实验室检查； 4 .参考现场调查资料； 5 .排除其他原因所致类似疾病。,诊断分级,急性中毒性脑病主要依据 1. 意识障碍的程度; 2. 精神障碍的类型; 3. 抽搐表现; 4. 颅内压增高的后果; 5. 有无脑局灶性损害等; 综合判断，分轻、中、重三度。,鉴别诊断 癫痫、癔病、脑炎、脑外伤、脑血管意外、糖尿病酮症、药物中毒、心因性精神病等。,六、治疗与处理,(一)立即停止毒物接触，脱离中毒 现场； (二)清除未被吸收的毒物 皮肤、

12、消化道、眼；,(三)特效解毒剂与金属铬合剂 1.金属络合剂 Pb、As、Hg，慎重使用; 2.普鲁士兰（钾铁六氰高铁酸盐） 铊- 250mg/kg/d，分四次服，每次溶于20%甘露醇50ml；,肟类复能剂 、阿托品有机磷 乙酰胺 氟乙酰胺 2.55.0g 肌注，24次/日，57 日。,高铁血红蛋白生成剂 氰化物中毒 高铁血红蛋白迅速与氰结合生成氰化高铁血红蛋白 1）3%亚硝酸钠10ml硫代硫酸钠； 2）10% 4-二甲氨基苯酚（4DMAP）2ml肌注硫代硫酸钠。,(四) 血液净化疗法 血液透析、血液灌流、血浆置换、换血 用于铊、砷、砷化氢、苯酚、甲醇、乙 醇、二氯乙烷、四氯化碳、有机磷、毒 鼠

13、强、氟乙酰胺、百草枯等中毒。,(五) 纠正与防治脑缺氧 保持呼吸道通畅 及时供氧 对呼吸微弱，无自主呼吸者，施行气管插管，经呼吸器给氧。,2. 有条件者，高压氧治疗 预防和治疗脑水肿 对一氧化碳、硫化氢、氰化物、急性有机锡、二氯乙烷、四乙基铅等中毒效果佳。,紫外线照射和充氧血液回输疗法（自血回输） 量子血疗法 患者血（200ml）体外抗凝紫外线照 射，同时充氧回输给患者。,降低体温 每降低体温1 全身代谢率降低5% 脑代谢率降低6.7% 颅内压下降 5.5% 改善脑缺氧及脑水肿 一般使肛温降至34,(六)解除脑水肿，降低颅内压,1.甘露醇-高渗脱水剂 提高血浆渗透压，使水分由脑组织 血浆脑组织

14、脱水 甘露醇 1.02.0/kg，24/d，降压率50； 高渗葡萄糖 - 降压率30.,2. 利尿剂 呋塞米（速尿） 可抑制肾小管对Cl、Na+的再吸收， 产生利尿； 间接促进脑组织脱水，减轻脑水肿； 2040mg肌注或静注或一次250mg 静滴。,糖皮质激素 改善血脑屏障、降低毛细血管通透性、减轻脑水肿。 早期、足量、短程应用。, 脑室引流 可作为抡救颅内压增高危象时 的应急措施； 开颅减压术 额、颞、顶大块骨板切除。,（七）镇静、止痉 对有抽搐、躁动患者，采用抗癫 痫药或安定剂； 安定、苯妥英钠、苯巴比妥、 氟哌啶醇、氯氮平、人工冬眠。,（八）改善脑细胞代谢，促进 脑复苏 1. 改善脑组织

15、代谢 能量合剂、三磷酸胞苷、胞二磷胆 碱、乙酰谷酰胺、脑活素、都可喜、 安宫牛黄针、醒脑静；,（八）改善脑细胞代谢，促 进脑复苏（续）,2.钙超载阻滞剂 西比灵、尼莫地平 防止细胞病理性钙超载，解除脑血痉挛，改善脑血液循环、减轻脑水肿。,(九) 对症与支持疗法,加强营养，维持水、电解质平衡，加强对生命体征的监测，防止感染，预防褥疮。,第二讲 中毒性周围神经病,中毒性周围神经病,周围神经病是指周围运动、感觉和自主神经的功能和结构的障碍； 中毒性周围神经病较多发生于慢 性中毒，急性中毒相对少见； 它的发生有相对较长的潜伏期，一 般起病隐袭，渐进发展 ；应引起重视。,一、 病因,金属与类金属 铅、砷

16、、铊、汞、二硫化碳； 有机溶剂 正己烷、汔油、三氯乙烯、甲基正丁基酮、乙醇、环氧乙烷； 其他化学物 丙烯酰胺、氯丙烯；,一、 病因（续）,某些有机磷酸酯类化合物，如 敌百虫、敌敌畏、甲胺磷、对硫磷、乐果、氧化乐果、马拉硫磷、丙胺氟磷及磷酸三邻甲苯酯（TOCP）等； 急性一氧化碳中毒时可出现单神经病。,二、病 理,周围神经病理改变有变性与再生； 各类毒物所致周围神经的变性改变，常见有两种类型：,二、病 理（续）,1. 轴索变性 多数工业毒物引起的中毒性周围神经病的病理属于“远端型轴索病”的类型,其中又以中枢-周围远端型轴索病为最常见。,二、 病 理（续）,22.节段性脱髓鞘 少数工业毒物如六氯酚

17、, 选择性损害雪旺氏细胞, 引起节段髓鞘脱失, 当整个节段髓鞘脱失时, 轴索亦可发生继发性改变。 由于病理上的不同,导致其临床及电生理改变的差异。,三、临 床 表 现,临床上多表现为多发性神经病； 有些毒物对周围神经损害具有不同选择性，所以临床表现也不尽相同 。,三、临 床 表 现（续）,感觉障碍 运动障碍 腱反射降低 脑神经障碍 自主神经功能障碍,（一） 感 觉 障 碍,自觉四肢远端麻木、剌痛、感觉异常、小腿酸胀； 体征显示四肢远端痛觉、触觉、音叉震动觉减退或消失； 典型表现呈手套、袜套样分布 。,（一）感 觉 障 碍（续）,一些毒物以感觉障碍为突出表现 砷中毒性周围神经病 1. 急性砷中毒

18、后13周出现肢体麻木或针刺样感觉异常; 2. 多数患者脚底出现烧灼样疼痛； 3. 当病变影响到神经根时,出现自发性放射样疼痛, Lasegue 征可阳性。,（一） 感 觉 障 碍（续）,急性铊中毒周围神经病 1. 足趾、足底及足跟疼痛、并逐渐向上蔓延; 2. 轻触皮肤即感疼痛难忍，双足踏地时剧烈疼痛，以致不能站立与行走; 3. 下肢特别是足部痛觉过敏是铊中毒周围神经病的突出表现。,（一） 感 觉 障 碍（续）,丙烯酰胺中毒 以肢体远端的帕尼氏小体（Pacinian carpuscles)发生变性最早，因此，音叉振动觉早期减退或消失。,（二） 运 动 障 碍,早期表现双下肢发沉，步行不能走远，跑

19、步困难，下坡时易屈膝摔倒； 上肢无力，提重物困难，双手精细动作受到影响，如上表弦、剥蛋壳、削苹果、湿毛巾拧不干; 严重者出现腕下垂、足下垂、肌肉萎缩及挛缩畸形。,（二） 运 动 障 碍（续）,1. 有机磷中毒后4 45天，出现以运动障碍为突出表现的周围神经病; 2. 表现四肢对称性肌无力，下肢重于上肢，远端重于近端, 严重者出现肌肉萎缩、足下垂、腕下垂 ； 3. 部分患者于病后2月至数年出现上运动神经元损害表现。,肌力分级,为了判断肢体瘫痪程度，常用的肌力分级为： 0度 肌肉完全瘫痪，毫无收缩； 1度 可看到或触及肌肉轻微收缩，但 不引起肢体或关节的运动；,肌力分级,2度 肌肉在不受重力的影响

20、下，可进 行运动，但不能对抗重力； 3度 在和地心引力相反的方向时尚能 完成其动作，但不能对抗外加阻 力；,肌力分级,4度 能对抗一定的阻力，较正 常人低； 5度 正常肌力。,（三）腱 反 射 降 低,四肢腱反射对称性减退或消失; 中毒性周围神经病患者，跟腱反射减弱或消失较为多见，在俯卧屈膝位检查不易受被检查者主观因素干扰，是一项比较客观的体征。,（三）腱 反 射 降 低（续）,丙烯酰胺中毒性周围神经病 由于支配肌梭的远端感觉神经末梢发生变性，所以中毒早期即出现跟腱反射消失，并且恢复较晚。,（四）脑 神 经 障 碍,一些毒物中毒后,可伴有脑神经障碍 铊中毒 球后视神经炎、视神经萎缩、上睑下 垂

21、、眼肌麻痹、周围性面瘫、构音障 碍、吞咽困难等脑神经受损。,（四）脑 神 经 障 碍（续）,甲醇中毒 损害视神经，出现视力减退、视野缩小，严重时引起失明。 三氯乙烯中毒 损害三叉神经感觉支及嗅神经，出现角膜反射迟钝或消失；面部感觉减退或消失； 嗅觉减退或消失。,（五）自主神经功能障碍,中毒性周围神经病患者多伴有自主神经功能障碍； 表现手足发凉、局部温度降低，手足心多汗，或手掌及足底皮肤干燥皱裂、过度角化与脱屑，指甲松脆、失去光泽，肢端皮肤温度降低或左右不对称等。,（五）自主神经功能障碍（续）,以砷及丙烯酰胺中毒性周围神经病较为多见； 急性砷、铊中毒时，指甲可见白色的Mees 纹 。,（六）神经

22、肌电图检查, 肌电图 2 神经传导速度 运动神经传导速度（MCV) 感觉神经传导速度(SCV),肌电图 是检查轴突变性神经病的一项客观而敏感的指标,肌电图,神经源性损害 1. 安静时：出现较多的纤颤波或正锐波; 2. 小力收缩时：运动单位平均时限延长、 多相电位增多； 3. 大力收缩时：运动单位数量减少，呈混合相或单纯相改变。,神经传导速度,髓鞘脱失为主要病理改变的周围神经病, 传导速度明显减慢,肌电图往往正常; 轴突变性为主的周围神经病, 当发生继发性髓鞘脱失时,传导速度亦可减慢,但很少超过正常的30%。,四、诊 断,根据临床表现，特别是四肢远端感觉、运动及反射受损的体征，结合神经肌电图检查

23、，周围神经病的诊断一般不困难,误诊少。 诊断意义在于病因学鉴别。,四、诊 断,确定病因 详细了解职业史或毒物接触史; 周围神经症状的出现和毒物接触间的关系; 同车间或家庭是否有多人出现类似症状; 毒物分析，如空气、水、食品、生物样品等。,诊断分级,中毒性周围神经病诊断依据 1. 感觉障碍的范围与水平； 2. 肌力减退程度； 3. 跟腱反射减低或消失； 4. 神经肌电图的异常程度； 综合判断, 分轻、中、重三度。,鉴 别 诊 断,1.急性炎性脱髓鞘性多发性神经炎； 2. 代谢及内分泌障碍，如糖尿病； 3.营养障碍，如脚气病、慢性酒精中毒； 4.药物中毒，如呋喃类、异烟肼中毒； 5.感染性疾病，如

24、白喉、带状疱疹。,五、治疗与处理,1. 积极查找病因； 2. 立即停止接触毒物 生产中毒者立即脱离现场; 怀疑口服中毒者, 停食可疑食物、 水等；,五、 治疗与处理（续）,3.减少毒物的吸收、加速毒物的排出 砷中毒性周围神经病 二巯丙磺钠、二巯丁二钠促排； 铊中毒 普鲁士兰治疗效果满意；,五、治疗与处理（续）,4. 给予足够营养及维生素 如维生素B1、B6、B12、三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱，必要时使用地塞米松; 5. 病情稳定后可用理疗、针灸、体疗及按摩。,六、预 后,由于周围神经轴索变性可以再生，所以中毒性周围神经病一般预后良好； 有肌肉萎缩、跟腱反射消失及异常的肌电改变者，有时需数年方能恢复； 有机磷中毒所致迟发性周围神经病患者中，少数出现上运动神经元损害时，预后差。,谢谢,