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1、中药治疗脾胃病的评价标准及其实践 中国中医科学院西苑医院 唐旭东,主要内容,一、了解新概念： 标准与中医标准化 二、关注新问题： 慢性胃肠病常见用药问题 三、掌握新方法： 疗效评价新动向与新措施,第一部分 了解新概念：标准与中医标准化,（一）标准的概念,标准？,是文件 是规定 是对一定范围内的重复性事物 和重复性概念的统一规定 这些规定最终表现为一种文件 重复投入、生产、加工、出现的产品和事物 -才需要标准 事物具有重复出现的特性-才有制定标准的必要,标准的载体,标准的载体就是标准的表现形式 标准的表现形式是一种文件 可以是纸质的文件 也可是磁盘、光碟等电子版的文件,标准制定的十要素,标准须由
2、专家组成的技术委员会起草或审定 标准须经充分协商、体现出一致性的一定程序产生 标准的内容涉及的是技术（或少量管理性条款配合） 标准要有一定的科学性 制定标准的目的：促进生产、加强管理、发展贸易、扩大交流 制定、使用标准的动力是谋求利益的共同性 标准的最终效果体现为自愿执行，通过社会和企业自愿实施，体现为促进社会和经济发展 标准要具备统一的格式 标准须经权威部门审批发布 标准要实施一系列的动态管理 标准的适用范围越广，这些要素就体现的越充分越彻底,标准 - 对重复性事物和概念 统一规定/文件形式（条款） 条款：要求性条款；推荐性条款；陈述性条款。 规范 - 约定俗成或明文规定的标准 标准；法式。
3、模范；典范。 指南 - 比喻辨别方向的依据 （即指南针：比喻正确的指南）,标准、规范、指南 三者的异同？,可以得出以下的结论,规范与指南，都属于标准化的工作范畴 标准-强调的是公认的尺子 规范-强调的是行事的规定、约束、典范 指南-强调的是正确做事的依据、导向 标准 规范 指南，都是统一规定的条款、文件， 只不过在人们的印象中， 标准的层次最高，是经过科学刻勒和验证的； 而指南的层次属于起步、还在随时修订的阶段， 给大家一种经验介绍、作一些导向。,（二）“标准化”与中医标准化工作,标准化的概念（参照GB/T20000.12002、1996年ISO指南),标准化是一项活动、一个过程 将标准大而化
4、之、广而化之的行动就是标准化。 标准化是一项科学活动， 是一项制定条款的活动， 而这个条款的特点是共同使用、重复使用， 标准化的对象可以是现实的、也可以是潜在的。 标准化活动的目的就是在一定范围内获得最佳秩序。,中国古代标准化,人类有意识的标准化行为是从计量开始的 三千多年前的青铜器、用铜和金铸成的饿钱币就是当时标准化的典型产物 秦始皇统一中国后，“车同轨，书同文” 工律-规定了手工业的标准 金布律-规定了布匹的尺寸标准 田律-规定了农业和种子的耕作使用范围 宋代军器法式-军器制造规范技术标准 明朝李时珍本草纲目-药剂方面的标准化文献,近代标准化,1、近代标准化是在大工业生产基础上发展起来的。
5、 2、部分国家的标准化组织成立的时间： 美国-1918 瑞士-1918 瑞典-1919 荷兰-1916 菲律宾1916 德国-1917 法国-1918 比利时-1919 奥地利-1920 日本-1921 （146个国家建立了国家标准化组织） 3、新中国的标准化管理： 49年财经委的中央技术管理局中设立标准规格处， 78年成立国家标准总局，88年标准化法， 01年成立国家标准化管理委员会、加入WTO。,标准化的作用 1、现代化大生产的必要条件 2、科学管理的基础 3、调整产品结构和产业结构的需要 4、扩大市场的必要手段 5、促进科学技术转化成生产力的平台 科学技术在没有走出实验室之前，是潜在的生
6、产力只有通过技术标准提供的技术平台， 才能使科学技术迅捷地过渡到生产领域，向现实生产力转化。 6、推动贸易发展的桥梁和纽带,市场经济条件下的标准化,市场经济运行中，有主体和客体之分； 市场主体-“谁”和由“谁”来运作市场-法人和自然人 市场客体-市场上有什么东西被运作-商品 主体与客体的相互运作还需要管理 法律法规是管人的（法人、自然人）-管的是市场行为主体 市场的行为客体是商品-主要靠技术标准来规范 法律法规和技术标准-市场经济有序运行的必备手段,法律法规,技术标准,技术法规 （我国称之为国家技术规范的强制性标准）,图示：法律法规与技术标准的关系,技术标准与技术性贸易措施的关系,WTO技术性
7、贸易壁垒协定指出： “技术性贸易措施” 分为以下3类： （1）技术法规 （2）标准 （3）合格评定程序 符合协定，不构成“贸易壁垒” 上述内容不符合协定者称为“贸易壁垒”， 要求消除。,我国标准化工作的重点领域,农业标准化 高新技术标准化 服务标准化 环境标准化 装备制造业标准化 物流标准化,高新技术标准化,世界高科技分布的8个方面： 信息科技、生命科技、新能源与可再生能源技术、 新材料科技、空间科技、海洋科技、 有益于环境的科技、管理技术（软科学技术） 世界高科技产业主要分布（略） 生物医药相关标准的建立是进一步开拓高新技术标准化工作的领域之一 要重视标准与知识产权的关系，适时推进标准化工作
8、，出台相关标准,服务标准化,WTO服务贸易总协定中涉及标准化的内容 ISO提出“呼唤服务标准”，正在制定服务标准化指南 法国政府与法国标准化协会把服务业和环保、食品卫生、信息技术等作为标准化的优先领域 我国服务业必须采取标准化管理，对外开放的服务领域应优先制定标准；新兴的服务业、包括医疗服务、医院服务、健康护理、家庭照顾等应加快制定标准。,中医标准体系,（1） 基础标准 技术标准 管理标准,（2） 国家标准 行业标准（学会标准） 地方标准 医疗机构（企业）标准（规范）,已发布的中医临床技术标准有：,中医病证诊断疗效标准 中医内科急症诊疗规范 中医内外妇儿科病证诊断疗效标准 中医病案书写规范 中
9、医病证分类与代码 中医护理常规/护理文件书写/技术操作规范 中医临床诊疗术语 中医各科疾病诊疗指南（常规） ,中医标准化工作要适时适度,适时 规范与标准化，是学科成熟度的标志； 既不可拔苗助长， 也不可忽视科学的刻勒与自身完善 适度 普遍性与特殊性（共性与个性） 不要为接轨而接轨/为接轨而影响核心能力,第二部分 关注新问题：慢性胃肠疾病常见用药问题 （中药研发与评价应“扬长补短”）,规范和按需用药，避免出现以下问题,（一）抑酸剂 （二）抗生素 （三）刺激性泻剂,存在使用不合理现象较为普遍的药物：,一、合理使用抑酸剂，避免滥用,正常的胃酸分泌的作用,正常胃酸分泌 可维持胃内酸性环境，减少微生物感
10、染的机会； 维持胃蛋白酶的生物活性； 对肠腔内消化液如胰酶、胆汁的分泌有促进作用。,酸 与 粘膜损害,酸可对胃粘膜造成损害的pH值 (pH1.3) 胃蛋白酶加重粘膜损害 (pH=1.3-2.3) 胆盐通过增加粘膜H+的通透性损害胃粘膜 疼痛与pH相关(负相关),Hunt RH et al. Dig Dis Sci. 1995;40:24S-49S.,酸相关性疾病的种类,胃食管反流性疾病（GERD） 消化性溃疡（GU、DU） 功能性消化不良（FD）：其中一部分 慢性胃炎（CG）：其中一部分 其他：应激性溃疡，卓艾氏综合征等,pH值和酸相关疾病的治疗 pH和治愈率,时间 (小时),pH阈值,90,
11、80,70,60,50,40,100,24,12,8,4,0,20,16,1,2,3,4,5,Burget DW et al. Gastroenterology. 1990;99:345-351.,烧心症状 是由什么引起的？,除了胃酸以外 内脏痛觉过敏 十二指肠胃食管反流 胃排空延迟 唾液流动/缓冲能力损伤 食管运动异常,防止：过度使用PPI,据报道：全球存在PPI过度使用的现象 应该：降阶梯使用和按需使用PPI（科学合理）,举例：PPI治疗胃食管反流病,Barrett食管 93% EE 75% NERD 50%,GERD病人 24小时食管pH监测酸反流阳性率,Vaezi MF, et al.
12、 Gastroenterology 1996;111:1192,许国铭 等. 上海长海医院,非酸反流 在GERD中的作用不可忽视,注意过度使用质子泵抑制剂的不良反应,1.胃肠道反应：胃酸抑制，影响消化能力，有利 于肠道细菌胃内生长，继发感染、异位感染； 2.高胃泌素血症及致癌的危险性; 3.钙吸收减少与骨折; 4.引起ALT、AST升高; 5.维生素（VitC、VitB12)和铁的吸收减少; 6.PPI相关性腹泻; 7.急性间质性肾炎； 中国医学论坛报2009年8月20日D2-D4,关键“降阶梯治疗”、“按需治疗”,解释： 消化性溃疡如何使用抑酸药 胃食管反流病如何使用抑酸药,二、合理使用抗生
13、素，避免滥用,哪些胃肠疾病经常使用抗生素？,1.幽门螺杆菌（Hp）相关性胃病 消化性溃疡 慢性胃炎 胃癌前病变 2.腹泻 急性腹泻 慢性腹泻（腹泻型肠易激综合症 功能性腹泻）,（一）关于杀灭Hp 使用抗生素,Hp在各种胃病中的检出率,慢性胃炎 53%-95% 胃溃疡病 60%-100%，平均84% 十二指肠溃疡 90%-100%，平均95% 胃癌 43%-78% 胃淋巴瘤（尤其是MALT） 90%以上,幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori, Hp),Hp引起慢性胃炎的机制?,(1)尿素酶分解尿素产生的氨、毒素(如空泡毒素)、酶等物质损伤细胞 (2)诱导上皮细胞释放IL-8
14、炎症反应损伤细胞 (3)通过抗原模拟或交叉抗原机制损伤细胞 (4)菌体胞壁 免疫反应 损伤细胞 (免疫反应不能清除Hp，从而使感染慢性化),Hp检查,血清学检查 活检标本：涂片、病理切片（Gimsa或 Warthin-starry染色）、培养、快速 尿素酶试验 13C、14C呼气试验（非侵入性）,常用 HP 检测方法的敏感性及特异性对比,幽门螺杆菌治疗现状,质子泵抑制剂,雷尼替丁枸橼 酸铋 (RBC),两种抗生素,胶体铋,阿莫西林, 克拉霉素, 四环素, 甲硝唑, 呋喃唑酮,+,pH 影响抗生素的作用,合理应用抗生素，避免发生菌群失衡。 适当补充益生菌，保持肠菌群结构。,注意保持肠道微生态,存
15、在问题？,不规范用药问题 耐药问题 胃肠道不良反应问题,幽门螺杆菌若干问题的共识意见 疾病 必须 支持 不支持 不明确 消化性溃疡 Y 低级恶性MALT淋巴瘤 Y 早期胃癌术后 Y 胃炎伴异常者 Y 计划长期使用或正常使用NSAIDS Y 有胃癌家族史 Y 预防胃癌 Y 无危险因素的个人希望治疗者 Y 功能性消化不良 Y 胃十二指肠以外疾病 Y,杀灭Hp应该注意的问题,认真把握适应症；权衡利弊。 注意Hp检测方法的敏感性与特异性。 解决耐药问题，不要随意反复使用，注重保护肠道生态。 进一步研究菌株毒性与基因分型。,（二）关于腹泻使用抗生素,腹泻也须合理使用抗生素,无论急性腹泻还是慢性腹泻 都不
16、能随意使用抗生素； 只要不是感染性腹泻（细菌） 就不要使用抗生素。,三、合理使用泻剂，避免滥用,慢性便秘的系统回顾,便秘是一常见的问题，患病率约为220%。这对于全科医师和胃肠科医师来说都是个难题，也带来了很大的经济负担。 便秘更常见于老人、女性、非白色人种，以及低社会经济地位和低教育程度阶层。 便秘虽然常见，但其治疗远不能令人满意,Ramkumar D, Rao S.C. :Am J Gastroenterol 2005;100(4):936-971,常见的慢性便秘的概念,以患者症状为基础 排便频率 排便困难 排便费力或排便不尽感 临床标准，如Rome 生理学 传输试验 肛门直肠功能研究,慢
17、性便秘（CC）： 症状超过3个月 每周排便少于3次 排便费力 不完全排空 硬便、团块状便 “25%的时间以上” 便秘型肠易激综合症（C-IBS)： 有腹痛或腹部不适 排便障碍,为什么慢性便秘增多？,城市工作、生活压力与节奏的改变 体力劳动与休闲运动的减少 饮食食谱的改变 没有养成良好的起居与排便习惯 ,导泻药物,容积性泻药(盐类泻药)或渗透性泻药：硫酸镁、 乳果糖、山梨醇、甘露醇、福松(forlax)。 刺激性泻药(接触性泻药)：番泻叶、大黄、芦 荟、蓖麻油、酚酞。 膨胀性泻药（容积性缓泻剂）：糠又称麸皮、 欧车前子类等。 滑润性泻药(或润湿性泻药)：液状石蜡、甘油 及其他植物油等。,如何选用
18、导泻药物,应以少有不良反应及药物依赖为原则。 应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。 刺激性泻药宜用于一次性峻泻，或为了作肠道准备。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞后，再选用膨松剂或渗透性药物或中药复方制剂保持排便通畅。,导泻药物使用的注意事项,药理机制： 加强肠道蠕动而导泻；增加电解质及水分在肠管中蓄积；改变了肠内水及电解质的转运；作用于肠管粘膜，减少对水、盐的净吸收，因而致泻。 副作用： 长期使用番泻叶可使结肠壁神经丛受损，发生泻剂结肠。长期服用刺激性泻剂可损伤结肠并加重便秘。长期使用含有蒽醌类化合物的药物可以造成结肠黑变病。 润滑性泻药可影响脂溶性维生素吸收。 盐类
19、泻药中钠盐的超负荷吸收会引起充血性心力衰竭，尤其是大剂量使用或对肾功能不全者。,药物治疗与饮食、起居调摄结合,饮食 水果 起居与运动 良好的排便习惯,第三部分 掌握新方法：疗效评价新趋势与新方法,中医药疗效评价方法学新动向： 胃粘膜定标活检 PRO量表 安慰剂对照方法 证据分级 专病疗效评价相关技术标准制定的路径,一、胃粘膜定标活检,当前治疗胃癌前病变研究亟待解决的问题,我国对胃癌前病变的研究已有20余年，尤其中医药研究方面、包括“八五”期间的科技攻关专题研究作了大量的研究工作，但仍然没有取得突破性进展和广泛认同，存在如下主要问题：,概 念 混 淆,黏膜定位标记活检 进行病理诊断评价,缺乏规范
20、的综合疗效评价方法,缺乏科学公认临床干预方案,粘膜定位活检 取材并标记， 定点随访复查,常规胃镜检查加染色 确定重点区域,规范病理取材技术操作过程,形成标准化操作规范（SOP）,参照新悉尼胃炎系统及维也纳共识，形成病理疗效评价规范,理想的做法,(15 months) injection with 0.5ml of 1:100 India Ink on angle mucosa of pig,发明专利号 ZL 01112558.6 World J Gastroenterol 2005;11(12):1859-1861,胃黏膜定标活检技术 (Marking Targeting Biposy）,MT
21、B技术,二、PRO量表,FGID的症状特点症状重叠,FD,CC,GERD,IBS,腹痛,便秘,嗳气,腹胀,不适,烧心,反流,Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613,腹泻,* 粘膜病理组织学 * 镜下食管/胃/肠粘膜表现 * 临床症状测评 * 缓解满意度/治疗满意度 * 健康相关生活质量（Health-related quality of life),缺乏普遍适用于消化系统领域的专用量表 缺乏从患者报告临床结局角度进行测评
22、的量表,消化系统疾病常用的结局评价指标,胃肠疾病现有量表,IBS生存质量量表（IBS-QOL）及症状尺度（IBS-SSS）-肠易激综合症 FD生存质量（FD-QOL）量表-消化不良 耐信量表、GERD-QOL-反流 消化性溃疡症状量表-消化性溃疡 便秘患者生活质量量表-便秘 ,基于患者报告的(临床）结局 指患者所能感觉到他们接受了某些新治疗措施后自身健康状况或疾病症状的改变。,Patient Reported Outcome（）,国家“973”项目 “中医辨证论治疗效评价方法基础理论研究”子课题 基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局测量量表（PRO） 编制研究,基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局（P
23、RO）量表,我们进行了基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局测量量表的编制及统计分析，形成消化不良、胃食管反流、排便异常、总体状况、情绪、社会适应能力6个维度、35个条目。 经信度分析（内在信度克朗巴赫系数、折半信度）和效度分析（区分效度t 检验法、结构效度因子分析法），显示量表内部一致性和区分效度较好。,三、安慰剂对照方法,解释性随机对照：广泛应用评价干预措施的疗效,如中药新药的研究。 实用性随机对照 ：测量干预措施的实际效果,如评价中医药综合治疗方案。 单病例随机对照：以病人为中心，个体化诊疗，个体化评价，适合中医药的临床研究。,疗效评价选择合适的研究设计,设立对照的意义： “没有比较就没有鉴别
24、”,可排除疾病的自然变化。 可减少试验中非处理因素（包括试验条件、受试者本身、环境因素等）的对试验结果的影响。 合理的均衡的对照可使组间的非研究性措施处于相等状态，使组间的基线特征具有可比性。,A VS 安慰剂检测药物的直接作用 A+B VS 安慰剂+B伦理问题/治疗作用定位 A VS 安慰剂 VS 阳性药对照可以提供有关检测灵敏度的内部证据,当前常设的对照的类型,中德合作中医药治疗腹泻型肠易激综合征的临床研究,中药汤剂模拟药（安慰剂对照）的制作,科技部国际合作项目,科技部国际合作项目,安慰剂(placebo)是指本身没有实质生理或药理作用，但又可影响疾病发展或具有一定治疗作用的物质。 安慰剂
25、效应(placebo effect)是指病人在治疗中服用安慰剂时，由于对治疗的期望而造成的疾病状态的改善。,科技部国际合作项目,在IBS的临床试验中，“安慰剂的作用”已经得到证实，IBS患者对安慰剂有效率为0-80%，平均为47%。 目前并无治疗本病的有效药物，采用安慰剂作为对照药是国际IBS临床研究的惯例。,科技部国际合作项目,一般而言，安慰剂的外观如剂型、大小、颜色、重量、气味、口味等都与目标药物相同，但是不能含有目标药物的有效成分。 目前中药汤药安慰剂尤其是汤药剂型安慰剂制作的研究仍相对薄弱，尚没有成熟的方法可以借鉴。,日本进行的有关中医药汤剂的临床试验中，多将原药作10倍或20倍稀释后
26、作为安慰剂使用，一定程度上能够被认可。,科技部国际合作项目,肠安1号中药汤药安慰剂的制作作了一定的探讨 第一种方案： 原药量的5%或10%，加苦味素、色素、增稠剂等； 第二种方案： 大米（炒黄）、苦味素 第三种方案： 上述两种方法的综合,第三种方案 材料：大米（炒黄）,5%的原药； 将大米与中药混匀，加水2000ml，浸泡30min， 将 大米及浸泡液放入煎药机同煎，压力0.2MPa，温度120 时抽出药液分装。 色泽： 淡黄色，粘稠度一般，煎剂中可见漂浮的沉渣； 与原药煎剂接近，但浓度较淡 与普通中药色泽接近； 口味： 味苦，但药味较淡,含有低浓度原药成分的安慰剂的药效学实验,结论： 安慰剂
27、、含5%原药、含10%原药没有药效学作用，从而起到了作为临床实验中药安慰剂的对照作用，为含有低浓度试验药成分的安慰剂制作提供了实验依据； 通过本实验也验证了含5%试验药加辅料在本课题中充当临床实验中药安慰剂对照作用，其较好地模拟了中药试验药的色泽、口感，遵循了双盲的原则，提高患者的依从性，对中药临床实验的顺利实施具有重要的意义。,四、证据分级,临床实践指南制作流程,确立指南题目,成立指南开发小组,临床问题的分解和定义,文献的检索与评价,形成证据,外、内专家评审,初稿定稿,草拟证据级别,如何处理中医药的证据？,证据分级,RCT系统综述 一类 随机对照研究 二类 有对照研究 三类 无对照研究 四类
28、 个人经验 五类,推荐方案的分级,A级 强力推荐 B级 推荐 C级 不确定,如何看待中医的临床经验？,从方法论角度 看其重要性 从方法论角度 认识其适度完善的特点 对经验也要分级 对经验也可以采用现代方法进行再考察,五、专病疗效评价相关技术标准制定的路径,国家标准 制定程序的阶段划分,诊疗指南制定程序的阶段划分,强化 这两个阶段,相对缩短 这三个阶段,36-48个月？,编制合格的标准应注意的问题,充分论证 起草小组要搭配合适的人员 充分检索文献 做好起草的准备工作 写好征求意见稿和编制说明 开好审查会 及时上报,标准质量问题产生的原因,（1）对标准的消化、验证、试验工作不够 标准中的技术内容的确立 依据以下方面： -国际标准的内容或有关文件 科研成果 多年积累的经验 总结的教训 执行多年的有关文件 等 （2）标准制定程序不够规范,标准质量的评价要素,标准的适用性 是评价标准质量优劣的首要因素 适用性：效益，效率，有益消费者，规范管理等 标准的先进性和合理性 国际先进 / 国际一般 / 国内先进 合理性：兼顾各方的利益 标准编写的规范性 特殊外部形态 / 标准编写规定,Thanks for Attention 谢谢您的聆听！请提宝贵意见。,