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1、凶险型前置胎盘的诊治策略,四川大学华西第二医院 刘兴会,内容概要,凶险型前置胎盘的流行病学 凶险型前置胎盘的诊断要点 凶险型前置胎盘的处理决策,凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。 前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘 * Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.,前置胎盘伴胎盘植入示意图,胎盘植入的产后诊
2、断,病理检查,凶险型前置胎盘发生率？ 胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500 （2002年） 美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。,一、流行病学,American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970. Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta acc
3、reta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.,二、前置胎盘伴植入的产前诊断,前置胎盘伴植入,（一）病史：,（二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点） 生物化学方法,1、前置胎盘伴植入的影像学诊断,胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清,胎盘内异常静脉血流,子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入,可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况,孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置 经阴道超声检查是安全的，准确性更高 孕20周
4、时胎盘位置不正常应进行影像学随访 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象 RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. EB/OL http:/www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.,影像学诊断时机（RCOG）：,前置胎盘伴植入的影像学诊断建议,推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断； 尚无
5、确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。,2、胎盘植入的辅助检查,甲胎蛋白-AFP： 优点：简便无创 缺点：特异性差 1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。 Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-26
6、9.,最新进展： 孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。 优点：诊断率高 缺点：成本较高,三、前置胎盘伴植入的处理决策,优化转诊流程在什么医院治疗？ 合理期待治疗在什么时候终止妊娠？ 重视围术期处理围术期怎么办？ 产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？,（一）优化转诊流程,前置胎盘伴植入处理颇为棘手 在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心,（二）合理期待治疗,使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）,（三）重视围术期
7、处理医患沟通,择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗” 术前医患沟通 杜绝医疗纠纷,重视围术期处理,手术人员（胜任复杂性子宫切除术） 巡回护士、医师（联络员、沟通员） 麻醉医师 新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等,人员配备,重视围术期处理,备血、抢救物资、手术器械（必要时介入） 建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血,物资准备,重视围术期处理,腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择,手术技巧,重视围术期处理,保留子宫的手术方法： B-lynch法 “8”字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防）,
8、何时启动围产期急症子宫切除术？ 出血达到多少应该考虑切除子宫？ 有指南吗？有标准吗？ 方式？,剖宫产子宫切除术指征： 无法控制的产后出血 胎盘植入无法分离 无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌 子宫胎盘卒中 严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染 多发子宫肌瘤不要求生育的妇女 Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997,怎么切,前置胎盘 或部分胎盘植入宫颈 或子宫下段及宫颈有明显异常,子宫全切除术,宫缩乏力,子宫次全切除术,围产期子宫切除术的注意事项,强调抢救团队，有较好的手术基础的医
9、生协助。 切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。,子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。 对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。 PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328,（四）产后出血抢救,继续抗休克和病因治疗 容量治疗 DIC的治疗
10、 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量1500ml,三级急救处理,新观点标准化整体输血方案,产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理： 第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量) 第二,输入红细胞以恢复氧气运送量 第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血 Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572,“血液包”服务 -理论上是最理想的大出血的替代疗法,全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。,周密的诊疗方案 充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门 与病人的沟通（多次）等 产科成功的金科玉律：永远要提早一步 问自己：每一步都做对了吗？,临床处理体会,谢谢！,