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1、深静脉置管中常见的问题及对策,海安县肿瘤医院 丁月华,深静脉置管包括CVC、PICC和股静脉、颈静脉置管几种方式，其目的是将药物，液体、营养液等各种需要经过静脉输入体内的物质通过管道直接送入深静脉内，达到治疗的作用。我们开展这项技术已有十二年之久，已进入成熟阶段，每年成功完成约600余例。成功率达到95%，为临床科研、治疗做出了较大的贡献，大大降低了化疗并发症-静脉炎的发生。,深静脉置管技术虽然已成熟应用临床，仍然发现一些问题需要研究和探讨，为了保证导管的有效性对下列问题进行分析找出解决方法，供同行参考。,穿刺过程中的问题,1 进针点的探讨: 锁骨下 颈内静脉 股静脉 PICC,锁骨下静脉图,
2、颈内V与肌肉的关系,股静脉穿刺点,2 置管困难，常常发现置入导丝20公分时发生阻力，此时不能用力推进，否则导丝弯曲影响再次置入，分析认为针尖处于锁骨下静脉与腔静脉的汇管处顶住血管壁所至，如果强行进入导丝会上行至颈内静脉，应该稍稍后退针头，再置入导丝，调整方向即可顺势入上腔静脉。,3.心慌、心率失常，导管置入过深到心脏主动脉入口下方所至，可以采取拔除导管2-3公分即可。,4.疼痛，在确认没有损伤胸膜、肺尖的情况下，主诉胸背部疼痛，可能与损伤神经、恐惧、紧张有关，应该给予局部按摩、心理疏导必要时口服止痛药。,5、误伤动脉、神经 沉着、找准按压点、观察表情及生命体征， 可能的情况下就地更换入静脉。
3、误伤神经应立即退出，重新选择。,6失败 不要推卸责任：怪病人血管不好，人老了肌肉松，畸形等。 冷静的分析原因，适当安慰病人，有把握的再次选择。,上述四个问题常常发生在穿刺过程中，只要我们以正确的方法应对就可以迎刃而解。我们再探讨病人带管过程中常出现的问题及解决方法。,1.导管的有效性减低： 堵塞 完全堵塞或部分堵塞 均由于高浓度药液和血液纤维蛋白附着在导管壁所致。,渗出 渗血、渗液： 病人凝血功能差、咳嗽、肿瘤压迫上腔压力增大、损伤淋巴管等原因都会引起。 可以采用局部加压和换药时保留局部创刺点周围血痂，减少渗出，穿刺点覆盖纱布吸附渗出，保持局部皮肤干燥，防止感染。,导管滑出： 置管后应注明导管
4、置入深度。（标示） 加强巡视 严格交接班 责任到人,2.局部皮肤受损， 穿刺部位每周换药一到二次，严密消毒后要稍等片刻，局部干燥后再贴敷透明敷料，防止出现湿疹样过敏。,固定导管的敷贴过敏,3.皮肤机械性损伤， 反复换膜，表皮保护层破坏。 选择残留胶少的膜 减少换膜次数 掌握换膜技巧 敷贴边缘皮肤起泡、红、痒、痛，立即处理。,4.感染， 穿刺点周围有红肿、热、痛。 体质下降、白细胞减低、换药时消毒不严密、致热物质的输入均是引起感染的可能，以及病人自身防护意识差、洗澡时水浸入创面、也会导致感染。我们应该做好相关知识的教育，告知病人保护措施，严格无菌操作。,5.栓塞形成， 股静脉置管下肢出现血栓最常
5、见，早期有肿涨感、渐而红、肿、痛， 锁穿发生在穿刺侧上肢肿涨痛，经B 超证实栓塞形成。应及时汇报医生做溶栓处理，抬高患肢，热敷促进血运。 PICC也常发生同测上肢栓塞。,病人住院期间的导管有效性维护主要靠护士完成，只要护理人员按规范操作，掌握护理技巧，严格交接班制度，及时处理异常,均能保证带管病人的安全、有效。,我们还要关注带管出院后的病人护理问题，保证病人在家休息期间安全有效。化疗间隙期，考虑到反复穿刺可能带来更大的风险和节省经费，病人常常要求带管回家，因为我们社区护理力量比较薄弱，家庭护理也缺乏相关知识，为了减少并发症的发生我们应该做到：,1.相关知识教育指导， 告知病人换药间隔时间、（每
6、周一到二次），由专业的医护人员实施换药，要掌握无菌原则及封管规范，,2.提高病人及家属自我观察及防护力。 发现有滑出、滑进过深，感染、栓塞迹象应及时就近处理，必要时来院处理， 告知病人由专业人员护理或指导下完成。 切忌不规范操作（为了省钱、方便自己处理。）,3.换药地点，可以就近医院完成，也可以来我院门诊，有大部分病人相信谁置管谁换药安全，要求回到病房换药，尽管会给病房工作带来麻烦：收费问题、时间选择、责任人员等一些不确定因素会干扰病房工作秩序，我们还是满足了这部分病人的要求。,4.带管病人可以淋浴，不要泡澡，沐浴时要保证贴膜完整，防止水浸入，沐浴后要立即更换敷贴。,5.PICC携带者，穿刺侧
7、可以从事正常家务活动，但不能重力提物，支撑和游泳等重体力活动。,6.股静脉置管者，不要过长时间直立，下垂，要经常抬高、按摩患肢，促进血液循环，防止血栓形成。,7.转科转院病人要写转科小结，向对方交待有关注意事项。,8.再次置管病人，由于反复穿刺损伤，局部出现疤痕样结缔组织，进针困难，疼痛，异位甚至失败，建议二次置管间隔二周以上时间，经常更换部位，尤其特殊体形病人更加注意。,小结：深静脉置管给临床治疗工作带来很多方便，尤其对化疗病人提供了便利，同时也为病人减轻了痛苦和减少了并发症的发生。这项工作的开展给护理工作提出了更高的要求，更加显示了无菌技术、换药技术、皮肤护理、健康教育、医护患的沟通等护理
8、技能的重要，当然这是一项专业性较强的技能，要求培养一支精湛的队伍和加强病人及家属的相关知识教育，另外做好各种记录也是防范护理纠纷发生的保证。,几种情况被迫拔管: 1锁穿后一旦发现明显的气胸、血胸。 2锁穿后出现持续疼痛，止痛处理无效并有影响功能活动者。 3锁穿后摄片提示导管上行颈内静脉。 4导管严重堵塞经溶栓6小时以上人仍不畅通者。 5局部乃至全身感染。 6每次输液后即刻出现寒颤、发热的输液反应征状。 7picc置管后局部炎症加重并有全身征状。,预防感染 1穿刺时 严格执行无菌原则，防止污染导管、导丝的尾部。 2减少操作者手接触导管表面，尤其是在手套有血迹的污染时。 3用生理盐水冲洗导管表面， 4置管速度要慢。,谈话的主题 1技术实力,取得信任、增强信心。 2主要并发症：气胸、血胸，误伤动脉、神经、淋巴，滑脱、折断、感染， 3费用、出院处理,思考题 1置管时防止感染的要点? 2术前谈话要交待的主要问题有哪些? 3紧急拔管的指征有哪些?,关注严重并发症,导管的固定,谢谢,