哮喘治疗进展(简单).ppt

《哮喘治疗进展(简单).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《哮喘治疗进展(简单).ppt（56页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、儿童哮喘诊断与治疗 淄博市妇幼保健院 王岩梅 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘诊断和治疗不足 -是一个普遍的问题 v全世界范围内都存在哮喘未能得 到充分诊断的问题 v在儿童和成人的流行病学调查中 不断提示哮喘诊断不清，其结果 导致治疗的不当 (GINA2002 ) 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 v 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸 性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、 嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细 胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 哮喘的定义 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 v 这种慢性炎症导致气道反应性的增 加，并引起反复发作的喘息、气急、胸 闷或咳嗽等症状，常在

2、夜间和（或）清 晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可 逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或 经治疗缓解。 哮喘的定义 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘发作的危险因素 易患因素 特应性 性别 致病因素 室内致敏原 室内螨 动物过敏原 蟑螂过敏原 真菌 室外致敏原 花粉 真菌 职业致敏 诱发因素 呼吸道感染 小样出生儿 饮食 空气污染 户外污染 户内污染 吸烟 被动吸烟 主动吸烟 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘的长期管理 v确定诊断 v向病人或家属询问：病人是否有下列情况 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘的长期管理 v喘息反复发作？ v夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？

3、 v运动后咳嗽或喘息？ v暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽， 喘息或胸闷？ v感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好转 ？ v服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次 ？ v 用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘诊断程序 v病史, X-Ray，过敏原皮试 v最大呼气流量及其变异率（ PEF） v肺功能（FEV1） v支气管扩张剂试验（ FEV1%） v气道反应性测定（PC/PD20-FEV1） v血特异性IgE(食物和吸入过敏原）测定 v诱导痰 Eos 计数 v抗哮喘的试验性治疗 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 诊断标准儿童哮喘 v（1）反复发

4、作的的喘息、气促、胸闷或 咳嗽； v（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长； v（3）支气管舒张剂有显著疗效； v（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促 、胸闷或咳嗽 ； 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 诊断标准儿童哮喘(所有年龄组） v（5） 对于症状不典型的患儿，同时 在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以 下任何1项支气管舒张试验协助诊断； 如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175% 者，可做支气管激发试验或运动试验 ，若阳性可诊断为哮喘: 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 支气管舒张实验 v（1）速效2受体激动剂溶液或气雾剂 v（2）以0.1%肾上腺素0.01

5、ml/kg皮下注射 （最大不超过0.3ml/次） v在进行以上任何1种试验后的1530分钟 内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少 者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治 疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力 呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者 为阳性 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 以下情况应注意 v 一些年幼儿其发病的最初症状是反复或 持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息 ，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急 性呼吸道感染ARI），并被给予无效的 抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘 药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿 期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可 以采用婴幼儿哮喘的

6、诊断名称。 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 v如果病人反复感冒，发展到下呼吸道 ，或持续10天以上才恢复，使用抗哮 喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘 。 v如果按照哮喘治疗效果不理想时，应 排除支气管异物、支气管淋巴结结核 、先天性上下气道畸形、心源性哮喘 等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。 以下情况应注意 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 诊断标准咳嗽变异性哮喘 v（1）持续咳嗽1月，常在夜间和（ 或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻 到特殊气味后加重，痰少，临床上无 感染征象，或经较长时间抗生素治疗 无效 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 诊断标准咳嗽变异性哮喘 v（2）支气管舒张

7、剂治疗可使咳嗽发作 缓解（基本诊断条件） v（3）有个人或家族过敏史，过敏原（ 变应原）检测阳性可作辅助诊断 v（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘的分期 v 为了便于规范化治疗和管理，根 据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为 急性发作期（exacerbation）、慢性持 续期（persistent）及临床缓解期（ remission）。临床缓解期是指哮喘患 儿症状、体征消失，FEV1或PEF80%预 计值，并维持4周以上 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 治疗前哮喘病情严重程度评估 v 包括新发生的哮喘患儿和既往已经 被诊断为哮喘而长时间未应用药物

8、治 疗的患儿 v 一般根据治疗开始前1个月内喘息发 作的频率、程度、肺功能情况进行评 估，分为4级 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 治疗前严重程度评估 日间症状 夜间症状 PEF%或FEV1% PEF变异率 一级 轻度间歇 1次/周 但2次/月80% 2030% 三级 中度持续 每日有症状 影响活动 1次/周6080% 30% 四级 重度持续 持续有症状 体力活动受限 频繁60% 30% 治疗期间严重程度分级 v当患儿已经处于规范化治疗期间， 哮喘病情严重程度的分级，则应根 据其目前的严重程度和目前的治疗 级别进行综合判断 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 治疗期间严重程度分级 目前

9、严重 程度分级 原 先 治 疗 级 别 轻度间歇轻度持续中度持续 重 新 综 合 判 断 分 级 轻度间歇轻度间歇或持 续 轻度持续中度持续 轻度持续轻度持续中度持续重度持续 中度持续中度持续重度持续重度持续 重度持续重度持续重度持续重度持续 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 全球哮喘防治创议(GINA 2002年 ) v速效吸入型2受 体激动剂 v短效口服2受体 激动剂 v抗胆碱能药物 v甲基黄嘌呤 v全身性皮质激素 vv吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 vv吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 v口服长效2激动剂 v抗白三烯药物 v甲基黄嘌呤 v色甘酸钠/尼多克罗米 v全身激素减量疗法

10、 哮喘的药物治疗 快速缓解用药长期控制用药 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 治疗原则 v1.坚持长期、持续、规范、个体化治 疗原则 v2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎 v 缓解期防止症状加重或反复：抗炎 、降低气道高反应性、防止气道重塑 、避免触发因素、做好自我管理 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 长期规范化治疗方案 v根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如 治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激 素，应在13个月的时间较快减量到能 控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 长期规范化治疗方案 v在各级治疗中，每13个月审核一次治 疗方案，一旦症状得到控制

11、应巩固至少 3个月，然后降级治疗，直至确定维持 哮喘控制的最小剂量 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 长期规范化治疗方案 v如果哮喘没有得到控制，要立即升级治 疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循 用药方案的情况（避免变应原和其它促 发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方 案 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 LABA 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物 外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受 体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3 4次。 分级级长长期控制药药物其他治疗选择疗选择 一级 轻度间歇 部分患儿可吸入低 剂量糖皮质激素 100

12、200g/日 按需口服或 吸入支气管舒张 剂或 白三烯调节 剂 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果 需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗 胆碱能药物，但1天内不应超过34次。 分级长期控制药物其他治疗选择 二级 轻度持续 吸入糖皮质激素 100400g / 日 （或+ 吸入长效2受体激 动剂） 白三烯调节剂或 缓释茶碱或 吸入色甘酸钠 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果 需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆 碱能药物，但1天内不应超过34次。 分级级长长期控

13、制药药物其他治疗选择疗选择 三级 中度 持续 吸入糖皮质激素 200400g /日 + 吸入长效2受体激动剂 吸入糖皮质激素 400600g /日 吸入糖皮质激素200400g / 日 + 缓释茶碱或 吸入糖皮质激素200400g / 日+ 口服长效2受体激动剂或 吸入糖皮质激素200400g / 日+ 白三烯调节剂 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果 需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗 胆碱能药物，但1天内不应超过34次。 分级级长长期控制药药物其他治疗选择疗选择 四级 重度持续 吸入糖皮质激素400800g /日 + 吸入长

14、效2受体激动剂 吸入糖皮质激素800g/日 如需要时可加用以下1种或多种药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效2受体激动剂 口服糖皮质激素 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 儿童哮喘（70% 无呼吸窘迫 血氧饱和度 95% 12小时内疗效不完全 病史：高危病人 体格检查：轻至中度 症状 PEF45mmHg PaO2预计值或个人最 佳值得60%，维持用口服 /吸入型药物 转入重症监护病房 如在612小时内 无改善 降级治疗 v 每1-3月审核一次治疗方案，如 果哮喘控制最少已达3个月，就可以 逐渐降级治疗。 降 级 治 疗 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 升级治疗 v 如果控制没有达到，要考虑

15、 升级治疗，但最先应该： v 审核病人用药技术及遵循用药 计划的情况和环境控制情况 v （ 避免变应原和其他触发因素 ） 升 级 治 疗 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 临床缓解期的处理 v为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳 定，提高其生活 v质量，应加强临床缓解期的处理 v1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、 监测病情变化、记录哮喘日记 v2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、 气促、胸闷等，一旦出现应及时用药 以减轻哮喘发作症状 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 临床缓解期的处理 v3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维 持量的糖皮质激素，至少6个月3年或 更长 v4.根据患儿具体情况，

16、包括了解诱因和 以往发作规律，与患儿及家长共同研究 ，提出并采取一切必要的切实可行的预 防措施，包括避免接触过敏原（变应原 ）、避免哮喘发作、保持病情长期控制 和稳定 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 吸入方法 v是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药 物可以较高浓度直接到达病变部位，因 此起效迅速，且因所用药物剂量较小， 即使有极少量药物进入血液循环，也可 在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻， 故应大力提倡。吸入方法因年龄而异， 医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入 技术，以确保疗效。 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 v4岁以下： 采用有活瓣的带面罩的储 雾罐（spacer）吸入压力定量气

17、雾剂（ pMDI），或用气流量6L/min的氧气或 压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过 雾化器吸入溶液 v46岁： 除应用雾化溶液吸入外， 可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI， 部分患儿可用干粉吸入器 吸入方法 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 v6岁以上： 可应用涡流式吸入器（ tuberhaler）、准纳器（diskus）及 旋转式吸入器（spinhaler）吸入干 粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI， 但常有技术错误，应用pMDI时指导正 确的吸入方法十分重要；也可用有活 瓣的储雾罐吸入pMDI 吸入方法 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 吸入通道 将药品传输到吸嘴 吸口特别设

18、计成螺旋 型通道，使药物分散 成可被吸入的颗粒 储药池，每瓶分别含 有50，60，100或200 喷剂量 剂量刮板，可刮去多 余的药物以确保每一 剂量精确 旋转剂量盘 使药物进入通道 朝一方向充分旋转后 ，再转回，一次剂量 的药物即被装入 都保都保 的独特设计结构的独特设计结构 滑杆 计数器转轮 存有药物的药囊 密封带 空带 主轮 药物输出口 吸嘴 密封带剥离器 准纳器干粉吸入器（50/100，250 g） 吸入激素与长效2激动剂的协同作用 v吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不 同，可分别作用于哮喘的不同环节 v吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分 子水平均存在着协同、互补作用 v吸入激素与

19、长效2激动剂的协同作用，可 使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎 作用，从而可以减少激素用量 v吸入激素可以增加2受体数目，减少2受 体下调 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘和鼻炎常同时存在 v过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一 v对同时患有上、下呼吸道疾病的患者， 应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方 案 v呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更 新 v治疗策略已有所改进 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘和鼻炎常同时存在 v早期治疗可降低气道高反应性 v早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和 哮喘发作次数 v早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分 v过敏性鼻炎也可引起气道高反应性 v

20、气道高反应是哮喘的重要特征之一 v早期治疗过敏性鼻炎的临床意义 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 哮喘的教育和管理 v哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及 家长进行哮喘基本防治知识的教育， 调动其对哮喘防治的主观能动性，提 高依从性，避免各种触发因素，巩固 治疗效果，提高生活质量。同时，加 强对医护人员的教育并更新其哮喘防 治知识，也是哮喘防治中不可缺少的 一环节。 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 v1.教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙 伴关系。 v2.用临床症状、同时可能的话用客观的肺功 能测量的方法来评估 v和监测哮喘的严重程度。 v3.回避或控制哮喘的触发因素。 v4.制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。 v5.制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。 v6.提供定期随访保健。 通过“哮喘管理计划的六个部 分” 能有效地控制哮喘 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗 学校教育健康之路 v提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识 v帮助小学哮喘儿童走向健康之路 v通过校医、护士、医生、家长建立哮 喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘 v探索一种适合我国国情的能够深入到 社区和基层的哮喘管理教育模式 v建立一持久有关变态反应疾病的学校 教育课程 儿童哮喘诊断与治疗儿童哮喘诊断与治疗