子宫内膜癌的诊治.ppt

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1、Endometral CaEndometral Ca 1 1 子宫内膜癌的诊治子宫内膜癌的诊治 Endometral CaEndometral Ca 2 2 子宫内膜癌流行病学子宫内膜癌流行病学 是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅 次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%30% 近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间 ，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。 有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由2/10 万增长为4050/10万. (Sorosky 2008) 2002年全球约有198 783例子宫内膜癌，其中50 327人死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤 的第七

2、位，死亡率为1.6/10万。 (Parkin et al. 2005) Endometral CaEndometral Ca 3 3 子宫内膜癌流行病学子宫内膜癌流行病学 在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫在我国，尽管缺乏全国详细的统计资料，但子宫 内膜癌也呈现上升状态。内膜癌也呈现上升状态。 对对2004-20052004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查 ，前十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡，前十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡 率率: : 子宫恶性肿瘤死亡率为子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/104.32/10万，位居的第七位万，位居的第

3、七位; ; 子宫颈癌为子宫颈癌为2.84/102.84/10万，位于第九位。万，位于第九位。 卫生部卫生部20082008年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 Endometral CaEndometral Ca 4 4 子宫内膜癌分型子宫内膜癌分型 I I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌8080。 发生在绝经前或围绝经期妇女、发生在绝经前或围绝经期妇女、 多为晚绝经多为晚绝经 ( (5050岁岁) )，肥胖，肥胖， 合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病 大多伴有大多伴有子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生、 分期早、进展慢

4、。分期早、进展慢。 组织类型：主要为子宫内膜腺癌组织类型：主要为子宫内膜腺癌. . Endometral CaEndometral Ca 5 5 子宫内膜癌分为两型子宫内膜癌分为两型 型：非激素依赖型，占型：非激素依赖型，占101020%20%。 发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱， 发生在绝经后，发生在绝经后， 伴有伴有萎缩性内膜萎缩性内膜， 分化差，侵袭性强。分化差，侵袭性强。 包括：包括： 浆乳癌浆乳癌（Uterine papillary serous carcinomaUterine papillary serous carcinoma，UPSC

5、UPSC）、 透明细胞癌透明细胞癌(clear cell carcinoma)(clear cell carcinoma)等。等。 Endometral CaEndometral Ca 6 6 PTEN/P53PTEN/P53与子宫内膜癌与子宫内膜癌 与预后关系密切的蛋白与预后关系密切的蛋白P53P53蛋白和蛋白和PTENPTEN蛋白；蛋白； PTENPTEN蛋白在激素依赖性内膜癌中呈高表达；蛋白在激素依赖性内膜癌中呈高表达； P53P53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发 生率为生率为10%10%，而在浆液性腺癌中则高达，而在浆液性腺癌中则高

6、达90%90%。 目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规 进行进行P53P53蛋白和蛋白和PTENPTEN蛋白免疫组化，来进行初步的蛋白免疫组化，来进行初步的 分子分型。分子分型。 Endometral CaEndometral Ca 7 7 子宫内膜增生子宫内膜增生 ISGP(1987ISGP(1987）/ /WHO(1994,2003)WHO(1994,2003) 特点：以特点：以细胞的异型性细胞的异型性改变作为评估有无恶变倾向改变作为评估有无恶变倾向 的重要标志的重要标志 良性增生：良性增生： 不伴非典型性的单纯性增生不伴非典型性的单纯性

7、增生 不伴非典型性的复杂性增生；不伴非典型性的复杂性增生； 非典型增生（癌前病变）：非典型增生（癌前病变）： 单纯性增生伴非典型性单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典型性。复杂性增生伴非典型性。 Endometral CaEndometral Ca 8 8 内膜增生与内膜癌内膜增生与内膜癌 单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后 好，仅有少部分可在好，仅有少部分可在10 10 年左右发展为癌年左右发展为癌 单纯增生单纯增生 随访随访1515年年1%1%可发展为癌可发展为癌 80%80%病变可自然消退病变可自然消退 复杂增生复杂增生 随访随访131

8、3年，年，3%3%可发展为癌，可发展为癌， 83% 83% 消退消退, ,经孕激素治疗经孕激素治疗85% 85% 可逆转。可逆转。 非典型增生的病理分级与癌：非典型增生的病理分级与癌： 轻轻-15%-15%；中；中-24%-24%；重；重-45% -45% 。 Endometral CaEndometral Ca 9 9 子宫内膜增生的子宫内膜增生的转归转归 Kuman RJ,1985Kuman RJ,1985 单纯性单纯性复杂性复杂性不典型不典型 消退或好转消退或好转34%34%34%34%31%31% 持续或进展持续或进展19%19%17%17%14%-23%14%-23% 癌变癌变1%-

9、3%1%-3%1%-3%1%-3%8%-29%8%-29% 药物疗效药物疗效79%79%79%79%37%37% Endometral CaEndometral Ca1010 子宫内膜癌子宫内膜癌病理组织类型病理组织类型 国际妇科病理协会（国际妇科病理协会（ISGPISGP）19871987 子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌 （80%80%） 浆液性腺癌（浆液性腺癌（1.1%-10%1.1%-10%） 透明细胞腺癌（透明细胞腺癌（2%-5.5%2%-5.5%） 黏液性腺癌（黏液性腺癌（1%-9%1%-9%） 鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（0.1%0.1%） Endometral CaEndometral

10、 Ca1111 临床分期（FIGO，1974） 手术病理分期（FIGO，1988 ） （FIGO，2009） 子宫内膜癌子宫内膜癌FIGOFIGO分期分期 Endometral CaEndometral Ca1212 手术病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgical Stage 2009 b 2009 b a b a b 2009 a Endometral CaEndometral Ca1313 手术病理分期（手术病理分期（FIGOFIGO，19881988，20092009 ） Surgical StageSurgical Stage a期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜 b期：远处

11、转移 c2 c1 腹腔冲洗液 a b c Endometral CaEndometral Ca1414 子宫内膜癌分期（子宫内膜癌分期（FIGO 2009 FIGO 2009 ） 肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 A A 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度 1/2 1/2 肌层肌层 B B 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度 12 12 肌层肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和（或）区域扩散肿瘤局部和（或）区域扩散 A A 肿瘤累及浆膜层和（或）附件肿瘤累及浆膜层和（或）附件 B B 阴道和（或）宫旁受累阴道和（或）宫旁受累 C C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结

12、转移盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 C1 C1 盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性 C2 C2 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 A A 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 B B 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移 Endometral CaEndometral Ca1515 诊断中的几个关注问题诊断中的几个关注问题 75%75%子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状子宫内膜癌均为早

13、期患者，极早期可无症状 。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄 妇女，因此仅根据症状难以确诊。妇女，因此仅根据症状难以确诊。 由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要 通过辅助检查诊断并确诊。通过辅助检查诊断并确诊。 目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩超、宫腔镜目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩超、宫腔镜 下活检、下活检、PETPET、CTCT、MRIMRI检测检测, ,进行术前病理诊断进行术前病理诊断 及临床分期。及临床分期。 Endometral CaEndometral Ca1616 辅助诊断辅助诊断

14、（1 1）子宫内膜活检：子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；分段诊断性刮宫； （2 2）B B超检查：阴性预测值超检查：阴性预测值96%96% 。 术前诊断子宫腔病变的敏感率为术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%98.7%， 内膜癌符合率内膜癌符合率75.5%75.5%； 绝经后绝经后5mm5mm，年龄，年龄6060岁伴流血岁伴流血为高危患者为高危患者. . Endometral CaEndometral Ca1717 辅助诊断辅助诊断 （3 3）MRIMRI、CTCT及及PETPET CTCT：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、 腹膜后淋巴结转移。腹膜后淋巴结转移。 MR

15、IMRI：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移 情况，有利于子宫内膜癌术前分期。情况，有利于子宫内膜癌术前分期。 期准确率为期准确率为 88.9%,88.9%,期为期为 75%,75%,/ /期为期为84.6 %.84.6 %. PET: PET: 均出现均出现18F-FDG18F-FDG聚集病灶，有利于发现病灶聚集病灶，有利于发现病灶 ， 但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。 Endometral CaEndometral Ca1818 辅助诊断辅助诊断 （4 4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，）宫

16、腔镜检查：可直视下观察病变情况， 取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力80mmHg80mmHg 。 Endometral CaEndometral Ca1919 IIB期子宫内膜癌， 侵及宫颈粘膜及基质。 IA期子宫内膜癌， 子宫内膜不规则增厚， 局部形成菜花样肿块， 肌层未见受累 子宫内膜癌MRI影像 Endometral CaEndometral Ca2020 辅助诊断辅助诊断 （5)5)血清标记物检查血清标记物检查 CA125CA125、CA19-9CA19-9、CEACEA、 人附睾分泌蛋人附睾分泌蛋 白白4 4 （Human Epididymi

17、s SecretoryHuman Epididymis Secretory Protein 4, HE4 Protein 4, HE4 ） 在在95%95%的特异度下的特异度下CA125CA125的敏感性较低，的敏感性较低，I I期内膜癌只有期内膜癌只有 20.8%20.8%，IIIV IIIV 期敏感性为期敏感性为32.9%32.9%。 在早期和晚期内膜癌中在早期和晚期内膜癌中HE4 HE4 优于其它的肿瘤标志物，比优于其它的肿瘤标志物，比 CA125CA125的敏感性高。的敏感性高。 HE4HE4与与CA125CA125联合使用优于单独使用联合使用优于单独使用CA125CA125。HE4H

18、E4与与CA125CA125联合联合 使用能提高诊断率。使用能提高诊断率。 (Moore et al. 2008)(Moore et al. 2008) Endometral CaEndometral Ca2121 子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢保留问题保留问题 %原则上均应切除双侧卵巢。原则上均应切除双侧卵巢。 * * 多为激素依赖型疾病；多为激素依赖型疾病；* * 12%12%出现卵巢转移出现卵巢转移。 &保留卵巢指征：保留卵巢指征： 年轻年轻4040岁岁 a a期期G1G1 腹腔细胞学阴性腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性雌孕激

19、素受体均阳性 患者迫切要求患者迫切要求 有较好的随访条件。有较好的随访条件。 Endometral CaEndometral Ca2222 子宫内膜癌的治疗原则子宫内膜癌的治疗原则 子宫内膜癌的治疗原则：子宫内膜癌治疗基子宫内膜癌的治疗原则：子宫内膜癌治疗基 本方法为手术本方法为手术( (手术名称手术名称分期性手术分期性手术) )、放、放 疗及手术疗及手术+ +放疗。化疗和激素治疗仅是辅助治放疗。化疗和激素治疗仅是辅助治 疗手段。疗手段。 Endometral CaEndometral Ca2323 手术治疗术式选择手术治疗术式选择 手术范围：子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部手术范围：子宫内膜

20、癌患者在接受治疗时，大部 分病例仍处于早期阶段，而且恶性程度高的病理分病例仍处于早期阶段，而且恶性程度高的病理 类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低，病类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低，病 人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫+ + 双附件切除术为基本术式。筋膜外子宫切除，可双附件切除术为基本术式。筋膜外子宫切除，可 保证子宫被完整地切除。保证子宫被完整地切除。 对于颈管受累的对于颈管受累的II II期子宫内膜癌应行广泛子宫切期子宫内膜癌应行广泛子宫切 除术。除术。 Endometral CaEndometral Ca2424 手术时强调

21、先将宫颈手术时强调先将宫颈“8”“8”字缝合，并在进腹后，字缝合，并在进腹后， 取盆、腹腔细胞学检查之后，将子宫角部、包取盆、腹腔细胞学检查之后，将子宫角部、包 括圆韧带及部分宫旁组织钳夹之后再作盆腔探括圆韧带及部分宫旁组织钳夹之后再作盆腔探 查，以免探查过程引起种植转移。查，以免探查过程引起种植转移。 手术注意事项手术注意事项 Endometral CaEndometral Ca2525 筋膜外子宫切除：一般认为应包括：筋膜外子宫切除：一般认为应包括： 主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除 1cm1cm以上。以上。 广泛子宫切除：应包括：主韧带、宫广泛子宫切除：应包括

22、：主韧带、宫 骶韧带、阴道均应切除骶韧带、阴道均应切除3cm3cm以上。以上。 手术范围手术范围 中晚期的非手术治疗中晚期的非手术治疗 临床临床期（或以上）：期（或以上）： 治疗应以综合治疗治疗应以综合治疗 为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩 小后再手术；部分患者可首选手术。小后再手术；部分患者可首选手术。 (1)(1)手术目的：明确诊断，行肿瘤细胞减灭手术目的：明确诊断，行肿瘤细胞减灭 术，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜术，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜 下水平。下水平。(2)(2)术后应用放疗，化疗和激素综术后应用放疗，化疗和激素综 合治疗。对特殊

23、类型子宫内膜癌，如浆液合治疗。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液 性乳头状腺癌等，或已有腹主动脉淋巴结性乳头状腺癌等，或已有腹主动脉淋巴结 转移者，更应重视应用化疗。转移者，更应重视应用化疗。 Endometral CaEndometral Ca2626 中晚期的非手术治疗中晚期的非手术治疗 (3)(3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复 发及阴道断端复发。发及阴道断端复发。 (4)(4)激素治疗：孕激素激素治疗：孕激素 可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效 果好。果好。 (5)(5)肝、肺等单个脏器远处转移，可肝、肺等单个脏器远

24、处转移，可 酌情进行介入治疗。酌情进行介入治疗。 Endometral CaEndometral Ca2727 Endometral CaEndometral Ca2828 盆腔淋巴结问题盆腔淋巴结问题 关于盆腹腔淋巴结切除的问题，近关于盆腹腔淋巴结切除的问题，近10-2010-20年来受到重视。年来受到重视。 但是争议仍较多。但是争议仍较多。 处理盆腔及主动脉旁淋巴结可有三种方式：处理盆腔及主动脉旁淋巴结可有三种方式： (1)(1)淋巴活检：将探查发现的个别淋巴结淋巴活检：将探查发现的个别淋巴结 摘除。摘除。 (2) (2)淋巴取样：在子宫内膜癌常转移的淋巴区中，如髂总淋巴取样：在子宫内膜癌

25、常转移的淋巴区中，如髂总 、髂外、闭孔、主动脉旁选择几组沿脉管走向行部分摘出、髂外、闭孔、主动脉旁选择几组沿脉管走向行部分摘出 ，取样的淋巴组织不一定是探查触及的淋巴结。，取样的淋巴组织不一定是探查触及的淋巴结。 (3) (3)系统淋巴切除：将盆腔淋巴结全部予以清扫，可包括系统淋巴切除：将盆腔淋巴结全部予以清扫，可包括 主动脉旁淋巴清扫，即将肠系膜下动脉分支水平以下的主主动脉旁淋巴清扫，即将肠系膜下动脉分支水平以下的主 动脉旁淋巴结全部切除。动脉旁淋巴结全部切除。 Endometral CaEndometral Ca2929 淋巴结相关问题淋巴结相关问题 1. 1.无论从手术分期和治疗方面考虑

26、，淋巴结清扫术无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术 是理想的术式。是理想的术式。 2. 2.淋巴结取样术是近年来较多使用的术式，淋巴切淋巴结取样术是近年来较多使用的术式，淋巴切 除范围介于活检和清扫术之间，对其诊治价值意见除范围介于活检和清扫术之间，对其诊治价值意见 不一，有作者认为除手术分期、提供判断预后的信不一，有作者认为除手术分期、提供判断预后的信 息，指导术后治疗外，本身对治疗作用不大，认为息，指导术后治疗外，本身对治疗作用不大，认为 仅用于淋巴结转移高危因素者。也有作者持相反意仅用于淋巴结转移高危因素者。也有作者持相反意 见，认为淋巴结取样术不仅用于手术分期，减少局见，认为淋巴

27、结取样术不仅用于手术分期，减少局 部复发，改善部复发，改善5 5年生存率，且并发症少。年生存率，且并发症少。 手术差异性手术差异性 从上可见，子宫内膜癌手术范围差异很大从上可见，子宫内膜癌手术范围差异很大 ，应依具体情况，按上述原则选择，应避，应依具体情况，按上述原则选择，应避 免免“ “治疗不足治疗不足” ”或或“ “过度治疗过度治疗” ”。当选择与放疗。当选择与放疗 综合治疗时，应缩小手术范围，避免二种综合治疗时，应缩小手术范围，避免二种 根治手段根治手段( (如根治性放疗如根治性放疗+ +根治性手术根治性手术) )叠加叠加 治疗治疗 Endometral CaEndometral Ca3030