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1、第九章 异常分娩妇女的护理,,文献资料资料,山东省医疗事故鉴定工作办公室统计 2002年以来受理医疗事故鉴定346例 产科事故纠纷占60例（17）,异常分娩(abnormal Labor),异常分娩是指产力、产道、胎儿及产妇的精神心理因素中的任何一个或一个以上的因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应而使分娩过程受阻，俗称难产(dystocia)。,异常分娩的分类及其和正常分娩的关系,护理,第一节 产力异常,产力异常（abnormal uterine action ） 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性和极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。,原发性 协调性（低张性
2、） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 急产（无阻力时） 子宫收缩力异常 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,产力异常的分类,一、子宫收缩乏力,1、精神因素 2、子宫因素 3、产道与胎儿 4、内分泌失调 5、药物影响 6、其他,（一）原因,1、协调性子宫收缩乏力 （低张性） 原发性子宫收缩乏力 继发性子宫收缩乏力 2、不协调性子宫收缩乏力（高张性）,（二）临床表现,1、协调性子宫收缩乏力 子宫收缩具有节律性、对称性、极性 收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不规律 子宫体不隆起和变硬，按压宫底可出现凹陷 产程延长或停滞,2、不协调性子宫收缩乏力 子宫收
3、缩极性倒置，频率高，节律不协调 宫缩时宫底部不强，中段或下段强 子宫收缩不协调 产妇觉宫缩强，持续腹痛 产程长、停滞，电解质紊乱,产程延长,潜伏期延长：潜伏期超过16小时 活跃期延长：活跃期超过8小时 活跃期停滞：活跃期宫口不再扩张达2小时以上 第二产程延长：初产妇第二产程2小时 经产妇1小时,产程延长,第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展 滞产：总产程24小时 胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上 胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降速度小于1cm/小时,异常的宫颈扩张曲线,（1）潜伏期延长 （2）活跃期延长 （3）活跃期停滞 （4）第二产程延长,子宫收缩乏力对母儿的影响
4、有哪些?,对产妇的影响: 体力消耗 产伤 产后出血 产后感染,对胎儿、新生儿： 胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿死亡 颅内出血 产伤,（三）处理原则,1、协调性宫缩乏力：找原因、对因处理 头盆不称、胎位异常：剖宫产 无头盆不称、胎位异常 消除紧张 注意休息睡眠 补充营养水分 促进子宫收缩,2、不协调性宫缩乏力：原则恢复子宫收缩的节律性和对称性 镇静剂：哌替啶100mg、吗啡1015mg或地西泮10mg静脉注射 无效、胎儿窘迫、头盆不称：剖宫产 转化为协调性宫缩乏力：按协调性处理 不协调性禁用缩宫素,（四）护理,1、护理评估 病史 身心状况 协调性子宫收缩乏力：宫缩无力，先露下降和宫颈口扩张缓慢，产
5、妇焦虑 不协调性子宫收缩乏力：产妇持续性腹痛、烦躁、疲乏无力；胎位触不清、胎心不规律 诊断行检查,诊断性检查,体格检查 产程观察 宫缩 产程图 胎心 实验室检查 宫颈评分,重点区别 是否协调,Bishop宫颈成熟评分法,Bishop宫颈成熟评分法,用途：评估人工破膜加强子宫收缩的效果 结果判断：满意为13分 3分：人工破膜均失败 46分：成功率50% 79分：成功率80% 9分：均成功,（1）疲乏：与产程延长、体力消耗、水电解质紊乱有关。 （2）有体液不足的危险：与产程延长、过度疲乏影响摄入有关。 （3）焦虑：与宫缩乏力、产程长有关。,2、护理诊断（护理问题）,3、预期目标,（1）产妇情绪稳定
6、，安全度过分娩。 （2）产妇体液问题得到纠正，水电解质达到平衡。,4、护理措施,（1）协调性子宫收缩乏力 明显头盆不称：做好剖宫产准备 估计能经阴分娩的 第一产程的护理 第二产程的护理 第三产程的护理,改善全身状况 加强子宫收缩 剖宫产术的准备 处理后产程无进展 胎儿宫内窘迫 产妇体力衰竭,第一产程的护理,改善全身状况,保证休息 消除紧张与恐惧 镇静药物 补充营养、水分电解质 鼓励进食 补液、补钾、补钙 保证膀胱和直肠空虚状态 温肥皂水灌肠：初产妇宫口开大不足3cm、胎膜未破 鼓励排尿、导尿,加强子宫收缩,适应症：排除头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄、胎儿窘迫，无剖宫产史 方法 针刺穴位 刺激乳头
7、 人工破膜：宫口扩张3cm，无头盆不称，胎头已衔接 静滴缩宫素,适应症：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好、 胎位正常、头盆相称者、无胎儿窘迫等。 用法：5%GS500ml+催产素2.55U,摇匀,8滴开始, 根据宫缩调整滴速,不超过40滴/分。 宫缩持续4060秒,间隔24分钟。 专人监护护理：15分钟观察1次宫缩、胎心、血压 脉宫缩过强、血压升高、胎心异常及时处理。,催产素应用护理,慎重,密切观察胎心、宫缩、胎先露下降 阴道助产：产钳/吸引器 做好新生儿抢救的准备,第二产程的护理,预防产后出血：催产素 预防感染 抗生素：破膜12h、总产程24h、阴道助产者 观察:阴道流血、子宫收缩、生
8、命体征 产房观察,第三产程的护理,（2）不协调性子宫收缩乏力 疼痛的护理：说明原因、放松、深呼吸、按摩 遵嘱用药：哌替啶 做剖宫产及新生儿抢救准备:处理后宫缩仍不协调、胎儿窘迫、头盆不称,(3)心理护理 Doula分娩：指一个有生育经验的妇女在产前、产时和产后给孕产妇持续的生理上的支持帮助及精神上的安慰鼓励，使其顺利完成分娩过程 家庭化分娩环境,导乐陪伴分娩的临床观察效果,内容 导乐组 非导乐组 p 1、产程缩短 危地马拉 7.7 h 15.5h 0.01 美国休斯顿 7.4 h 9.4 h 0.01 上海第一妇保院 7.2h 9.7h 0.01 山海三院 7.05h 7.7h 0.01,三、
9、导乐陪伴分娩的临床观察效果,内容 导乐组 非导乐组 p 1、阴道自然分娩 危地马拉 美国休斯顿 55% 12% 0.01 上海第一妇保院 83.9 % 67.4% 0.01 山海三院 81.8% 55.6% 0.01,导乐陪伴分娩的临床观察效果,内容 导乐组 非导乐组 p 1、剖宫产率 危地马拉 19% 27% 0.05 美国休斯顿 8% 18% 0.05 上海第一妇保院 10.3 % 25% 0.01,5、护理评价 （1）产妇在待产和分娩过程中获得支持，满足了基本需要且舒适度增加。 （2）产妇不存在水、电解质与酸中毒的问题。 （3）母婴安全度过分娩，产后24小时出血量小于500ml。,第二节
10、 骨产道异常,入口平面(横椭圆形）,中骨盆（纵椭圆形）,出口平面（菱形）,骨盆狭窄,骨盆狭窄：骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展。 骨盆狭窄可一条径线过短，也可多条径线过短，可一个平面狭窄也可多个平面狭窄。,一、骨产道异常及临床表现,骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,入口平面,级（临界性狭窄） 骶耻外径18cm，入口前后径10cm 级（相对性狭窄） 骶耻外径16.5cm 17.5cm 入口前后径8.5cm 9.5cm （绝对性狭窄） 骶耻外径16.0cm 入口前后径 8cm,(一)骨盆入口平面狭窄,骶耻
11、外径,入口平面狭窄分级,入口狭窄的常见骨盆,单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆,入口狭窄的临床表现,影响入盆 胎膜早破 胎头入盆不均 跨耻征阳性 产程延长,后不均倾,目的：检查头盆是否相称 时间： 初产妇：预产期前2周 经产妇：临产胎头未入盆 结果判断： 阴性：胎头低于耻骨联合平面 阳性：胎头高于耻骨联合平面 可疑：胎头与耻骨联合平面在同一水平,跨耻征检查,骨盆出口平面,（二）中骨盆及出口平面狭窄,级（临界性狭窄） 坐骨棘间径10cm 坐骨结节间径7.5 级（相对性狭窄） 坐骨棘间径8.5 9.5cm 坐骨结节间径6.0 7.0cm （绝对性狭窄） 坐骨棘间径8.0cm 坐骨结节间径 5.5cm,
12、中骨盆平面,中骨盆及出口平面狭窄分级,中骨盆及出口平面狭窄常见骨盆,漏斗骨盆 特点： 入口正常、骨盆内聚 坐骨棘间径小于10cm,坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓角度小于90，坐骨结节间径和后矢状径之和小15cm 对分娩的影响：影响内旋转，形成持续性枕后位及枕横位,漏斗骨盆,持续性枕后位,(三）三个平面狭窄 均小骨盆：外型属女性骨盆，但各个平面的经线较正常小2cm或更多 见于体形矮小，匀称的女性 （四）畸形骨盆：骨软化症骨盆,均小骨盆,骨软化症骨盆,骨盆狭窄对母儿的影响有哪些？,母体 入口狭窄：影响衔接、继发宫缩乏力、病理缩复环 中骨盆狭窄：持续性枕后枕横位；软组织水肿；胎膜早破、感染、产后出血
13、,胎儿或新生儿： 胎位异常 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血 新生儿产伤 感染 死亡率高,二、处理原则,明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎儿大小、胎方位、胎心、宫缩强弱、宫口扩张程度等综合判断、选择合适的分娩方式。,悬垂腹,（1）病史:骨盆测量、妇科检查记录、内外科病史 （2）身心状况：妊娠经过、病理妊娠、心理状态、支持系统 （3）诊断检查：一般检查、产科检查（ 腹部检查、胎头跨耻征检查、骨盆测量等）、B超检查等,四、护理,（一）护理评估,（二）护理诊断（护理问题）,1、有感染的危险：与胎膜早破、产程延长、手术操作有关。 2、有新生儿窒息的危险：与产道异常、产程长有关。 3、潜在并发症：子宫破裂、
14、胎儿窘迫。,（三）护理措施,1、产程处理过程的护理 明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：剖宫产 轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：试产 试产时间：24小时 试产过程中不用镇静、镇痛药物 少肛门检查、禁忌灌肠 出现胎儿窘迫、产程无进展应剖宫产,试产的护理,专人护理，保持良好产力 注意产程进展 中骨盆狭窄的处理持续性枕后位、枕横位 双顶径在坐骨棘下阴道助产、新生儿抢救 双顶径未达坐骨棘、胎儿窘迫剖宫产 出口狭窄的处理： 大于15cm：阴道分娩 出口横径与后矢状径之和 1315cm：阴道助产 小于13cm：剖宫产,2、心理护理 3、预防出血和感染 宫缩剂和抗生素 保持外阴清洁 胎头压迫时间长或出现血尿者留
15、置导尿管812天 4、新生儿护理,第三节 胎位异常,胎产式 纵产式 ：头位、臀位 横产式 胎方位 头位: 枕、前囟、额、面先露（颏） 臀位(骶)：单臀、混合臀、单足、双足先露 横位(肩胛)：肩先露,枕先露,正常,正常,骶先露,一、胎位异常及临床表现 持续性枕后位,概念：持续性枕后位（persistent posterior position,POPP） 在分娩过程中胎头枕部持续位于母体骨盆后方，与分娩后期仍然不能转向前方，使分娩发生困难。 原因： 骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称 临床表现 产程延长、肛门坠胀及排便感、过早使用腹压、宫颈和胎头水肿,一、胎位异常及临床表现 臀先露,
16、胎位： 骶左前、骶右前、骶左后、骶右后、骶左横、骶右横 原因： 胎儿在宫内活动范围过大或受限、胎头衔接受阻 临床表现 头在宫底部位、宫缩乏力、产程延长 胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿产伤,分 类,单纯臀先露 足先露 混合臀先露,一、胎位异常及临床表现 肩先露,胎方位 肩左前、肩右前 肩左后、肩右后 原因：同臀位 临床表现 子宫收缩乏力、胎膜早破、脐带或上肢脱垂、胎儿宫内窘迫、忽略性横位（嵌顿性肩先露）、病理性缩复环,嵌顿性肩先露,胎位异常对母儿的影响有哪些？,母体 继发性宫缩乏力 产程延长 产后出血 产后感染 软产道损伤 生殖道瘘 宫颈裂伤或子宫破裂,胎儿或新生儿 胎膜早破、脐带脱垂 胎
17、儿窘迫 早产、低体重儿 新生儿窒息 产伤 颅内出血,二、处理原则,临产前 胎位异常30周前顺其自然，30周后进行矫正 矫正失败、提前1周住院 临产后 根据产妇和胎儿的具体情况综合分析决定分娩方式 原则：对产妇和胎儿的损害最少,三、护理,1、病史：产前检查资料、过去分娩情况、产程进展 2、身心状况 身体状况：宫缩乏力、产程延长；胎膜早破、脐带脱垂；胎心 心理状况：急躁 3、诊断性检查,（一）护理评估,诊断性检查,（1）腹部检查 （2）肛门检查或阴道检查 （3）B超检查： 估计头盆是否相称 胎位 胎儿发育异常 （4）实验室检查,胎手和胎足的鉴别,（二）可能的护理诊断,1、有新生儿窒息的危险：与分娩
18、因素异常有关 2、恐惧：与难产有关,（三）护理措施,1、妊娠期护理：30周后矫正,膝胸卧位：2次/日， 15分钟/次，1周复查 激光照射或艾灸至阴穴：1次/日，1520分/次，5次1疗程 外转胎位术：妊娠3234周,膝胸卧位,外倒转术,第一产程： 潜伏期：注意营养休息、镇静、朝向胎背对侧卧位、宫缩欠佳用缩宫素。 活跃期：宫缩不好，无头盆不称人工破膜或用缩宫素，仍不好，剖宫产。 第二产程：胎头双顶径达坐骨棘者阴道助产。胎头位置高，疑有头盆不称，剖宫产。 第三产程：预防产后出血和感染。,2、分娩期处理原则：枕后位,2、分娩期处理原则：臀位,第一产程： 侧卧位、不宜走动、少肛查、禁灌肠；防止胎膜早破
19、、脐带脱垂；胎足脱出宫口：堵；注意听胎心：15分/次；作好接产及新生儿抢救准备。 第二产程： 会阴斜切；臀助产术或臀牵引术。 第三产程： 缩宫素及麦角；检查缝合软产道损伤；抗生素。,3、分娩期处理原则：肩先露,足月活胎，伴有产科指征：择期剖宫产 初产妇足月活胎临产后剖宫产 经产妇、足月活胎：剖宫产；宫口开大5厘米以上、羊水未流尽：内转胎位 先兆或子宫破裂：无论胎儿是否存活，立即手术 胎儿死亡，无先兆破裂；断头术或碎胎术,3、心理护理 Doula分娩 家庭化分娩环境,总 结,病例讨论,初产妇，40周妊娠，规律宫缩18小时。查体：宫口开大6cm，宫缩逐渐减弱，2030秒/6 7分钟，2小时后复查，宫口仍开大6cm，S1，骨盆外测量在正常范围内，胎心130135次/分，规律。 1、该产妇属哪种产程异常？ 2、可能存在的护理问题有哪些？ 3、护理要点有哪些？,厚德、博学、笃行、济世,