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1、新生儿胆红素脑病新生儿胆红素脑病胆红素脑病的背景资料1早在1847年Hervieux首次描述了重度黄疸的新生儿尸检时发现脑基底节黄染，1875年Urth观察到临床上的脑病与胆红素的升高和病理上中枢神经系统特殊区域黄染有关。1904年，chmorl将这种脑基底节和不同脑干核的黄染命名为核黄疸(kernicterus)，并描述脑部黄染有两种形式:一种是在脑膜、脑脊液及脑室周围弥散性黄染，另一种是黄染完全局限在脑核区域。胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)是描述胆红素毒性所致的基底节和不同脑干核损伤的中枢神经系统表现，以往习惯将胆红素脑病与核黄疽名词互换应用。2004年美国
2、儿科学会（AAP)修订新生儿高胆红素血症临床诊疗指南，为避免在文献中混淆及取得一致性，AAP建议“急性胆红素脑病”用于描述出生一周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现，“核黄疸”用于描述胆红素毒性所致的慢性和永久性表现。除了典型的胆红素脑病，胆红素还可以引起其他形式的轻型神经系统损伤，可以表现为一个或多个系统功能障碍，称为胆红素引起的神经功能障碍(BIND).BIND可以表现为认知、学习、运动障碍或者仅表现为耳聋或听觉障碍如听神经病，高胆红素血症所致的认知障碍可能与其听觉障碍相关。胆红素脑病的背景资料2近年来核黄疽虽然罕见，但仍有发生。Johnson和Brown回顾美国近30年有41例发
3、生核黄疸。其中31例发生在1990年后，而且近期报道的病例很多是健康的、母乳喂养的足月儿，并指出此与住院时间缩短有一定关系 胆红素脑病的病理生理病理生理 胆红素脑病死亡的足月儿尸检证实胆红素在脑的沉积有特定的分布，最常受累的区域是基底节，尤其是苍白球和丘脑下核、海马沟、红核、动眼神经核、膝状体，还可累及一些脑干核，包括下丘、前庭、耳蜗及下橄榄体核、小脑尤其是齿状核和蚁部核。其他如脊髓前角、延髓、大脑半球的白质、灰质均可受累。黄疸婴儿尸检还显示主动脉、胸水、腹水甚至整个内脏黄染。除非发现细胞学变化，否则黄染通常不被认为是组织损害的征象。胆红素可与成熟神经元的神经节苷脂和磷脂相结合，损害神经元神经
4、元。坏死是出生7-l0天后组织病理学主要特征，绝大多数坏死分布与胆红素沉积分布一致。神经元损伤严重的区域包括基底节、脑干动眼神经核、听神经核，这些区域的受累可解释胆红素脑病的某些临床后遗症。病变部位的选择性可能与神经细胞的酶系统成熟度有关。未结合胆红素(UCB)对脑细胞有毒性作用，特别是生理上最活跃的神经细胞，因此种细胞的能量代谢较大。新生儿期在生理及生化代谢方面以基底核神经细胞最为活跃，耗氧量及能量需要均最大，故基底核最易受损。胆红素脑病的发病机制1.胆红素进入脑内未结合胆红素进人脑并造成脑损伤的机制尚不清楚。目前认为有多种机制:胆红素的产生超过血液与组织间的正常缓冲能力;胆红素联结白蛋白或
5、其他蛋白的能力发生改变;血脑屏障(BBB)的破坏增加了中枢神经系统对胆红素的通透性;其他因素。游离胆红素与白蛋白联结:未结合胆红素是无极性和脂溶性的，在血浆中的溶解性极低，与血清白蛋白紧密但可逆地联结和运输，未联结或松散联结的部分(即游离胆红素)更容易穿过BBB，与脑细胞联结，聚集并通过生物膜，引起细胞损伤，因而理论上游离胆红素水平是胆红素毒性最直接而且最敏感指标。血浆白蛋白与胆红素联结能降低胆红素对神经细胞的毒性。早产儿和低出生体重儿白蛋白联结能力较足月儿显著降低，且其血清白蛋白水平常较低，因此极少能够有效联结胆红素。任何增加游离胆红素、降低白蛋白浓度或其联结能力的因素均可增加脑组织内游离胆
6、红素水平，游离胆红素进人脑并与细胞膜结合产生胆红素毒性，而增加白蛋白可减轻胆红素的毒性。降低胆红素与白蛋白联结的药物(如磺胺异A,p、水杨酸等)可增加胆红素脑病的危险性。胆红素脑病的发病机制胆红素与白蛋白联结的影响因素：未结合胆红素在血浆中主要以与白蛋白联结胆红素形式(z _)存在，仅有很少部分以游离胆红素形式存在。当白蛋白与胆红素联结力降低(如LBW儿、低氧血症、低血容量、高渗血症、高热、高碳酸血症等病理状态下)时，或当白蛋白胆红素联结量减少(如游离脂肪酸、水杨酸盐、磺胺类、叫噪美辛、苯甲醇及某些头抱类等竞争性联结物在体内增多)时，均可影响白蛋白胆红素联结力，导致体内游离胆红素水平增高。国外
7、有学者认为游离胆红素20.0umol/I_(1.17mg/dl)是发生胆红素脑病的危险临界值。还有学者在进行体外细胞培养时发现白蛋白可以保护脑细胞免受胆红素的毒性作用。患病的足月儿和早产儿的胆红素与白蛋白的联结能力降低，且这些患儿的血清白蛋白浓度常较低，因此与健康足月儿相比，患病的足月儿和早产儿即使胆红素水平较低，其发生胆红素脑病的危险性也较高。组织摄取胆红素的速率依赖于胆红素与白蛋白的联结力和pH，己知酸性增加时胆红素的溶解性降低，组织摄取和沉淀增加 胆红素脑病的发病机制血脑屏障通透性:BBB是存在于脑毛细血管内皮和脑实质间的屏障;它限制了某些物质进人中枢神经系统。脉络丛是血液与脑脊液之间的
8、屏障。BBB由紧密联结的内皮细胞连续排列组成，限制细胞间弥散。正常BBB阻止大量水溶性物质、蛋白质和大分子的渗透，但可渗透低分子量的、未与白蛋白紧密联结的脂溶性物质。大分子如白蛋白不能透过BBB，但当输注高渗溶液时BBB可以渗透。在未成熟儿、足月儿缺氧窒息、脱水、高热、高渗血症、高血压、高碳酸血症和脑膜炎、败血症等病理状态下，BBB开放，此时不仅游离胆红素、未结合胆红素可以通过BBB，白蛋白联结胆红素复合物、结合胆红素也可通过BBB.细胞保护作用：:近来研究提示P一糖蛋白(P_g1Y_coprotein,P-gp)是脑毛细血管内皮细胞和BBB的星形细胞上的ATP依赖的血浆膜转运蛋白，广泛作用于
9、各种底物穿过生物膜。未结合胆红素是P-gP的一个作用底物，P-gl能限制亲脂性物质的通过，可在限制胆红素进入中枢神经系统中起保护作用。2.胆红素在细胞水平的毒性：胆红素如何产生细胞水平的毒性作用也存在争议。有几种假说:经细胞膜的脂质穿过到亚细胞器(如线粒体)的脂质，干扰能量代谢;与特异的膜、细胞器或细胞质蛋白结合，抑制其功能;损伤和直接干扰DNA功能。临床表现临床表现 胆红素脑病患儿黄疽多较严重，全身皮肤钻膜呈重度黄染，血清胆红素常在342.2umol/L(20mg/dl)以上，早产儿可发生在较低的胆红素水平时，尤其是有高危因素者。胆红素脑病多见于出生后1周内，最早可于出生后1-2天内出现神经
10、症状。溶血性黄疽出现较早，多发生于出生后3-5天。未成熟儿或其他原因所致者大多见于出生后6-10天。先天性葡萄糖醛酞转移酶缺乏症所致的胆红素脑病多发生于出生后2-5周。发生胆红素脑病的血清胆红素阈值依日龄而异，足月儿多在342.2-427.5umo1/L(20-25mg/dl)以上。当早产、窒息、呼吸困难或缺氧、严重感染、低白蛋白血症、低血糖、低体温、酸中毒或体重低于1.5kg时，血清胆红素低于临界值亦可发生胆红素脑病。一般可于重度黄疽高峰后12-48小时出现症状。临床表现临床表现胆红素脑病的典型症状，以往将胆红素脑病分为4期:警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期，现多将前三期称为急性胆红素脑病，
11、第四期称为慢性胆红素脑病。急性胆红素脑病典型的急性胆红素脑病经历3个临床阶段。第一阶段在生后前几天，反应略低下，嗜睡，轻度肌张力减低，活动减少，吸吮弱，轻微高调哭声。此阶段胆红素水平若能迅速降低，上述表现是可逆的。第二阶段表现易激惹、哭声高调，拒乳，呼吸暂停、呼吸不规则、呼吸困难，嗜睡和肌张力增高。肌张力增高累及伸肌群，可呈角弓反张，可伴有惊厥，或有发热，系由于间脑受累所致。重症者可深度昏迷，甚至中枢性呼吸衰竭而死亡。此阶段出现肌张力增高者可发展为慢性胆红素脑病，如紧急换血可能逆转中枢神经系统改变。第三阶段通常在1周后，肌张力增高消失，转为肌张力减低。随即吸吮力和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好
12、转，1-2周后急性期症状可全部消失。临床表现临床表现慢性胆红素脑病急性胆红素脑病到慢性胆红素脑病即核黄疽的后遗症期有一个演变过程。慢性胆红素脑病的典型表现通常在1岁前，婴儿喂养困难，进而高调哭声和肌张力减低，但深膛反射增强，持续颈强直，运动发育迟缓。一般在6-7岁之前安静时肌张力低下，直到学龄期，转为肌张力增高。急性胆红素脑病的主要临床特点初期初期 轻度木僵（“嗜睡”，“昏睡”）轻度肌张力减低，运动减少 吸吮乏力，哭声高尖中期中期 中度木僵激惹的 肌张力变化不一致通常增高，有些出现角弓反张 喂养困难，哭声高尖极期极期 深度木僵至昏迷 肌张力增高，有些出现角弓反张 不进食，尖声尖叫慢性胆红素脑病
13、的主要临床特点锥体外系异常：特别是手足徐动凝视障碍：特别是不能向上看，即“娃娃眼”听力障碍：高频听力受损，听神经病变，或听觉不同步牙釉质发育异常:有绿色牙或棕褐色牙，门齿有弯月形缺陷 智力缺陷：仅少数智力发育迟滞临床表现临床表现典型的核黄疸后遗症由四联症组成典型的核黄疸后遗症由四联症组成:锥体外系运动障碍锥体外系运动障碍:表现相对持久或持表现相对持久或持续终身，主要表现为手足徐动，可早在生后续终身，主要表现为手足徐动，可早在生后18个月出现，也可晚至个月出现，也可晚至8-9岁。岁。严重时手足徐动可妨碍四肢功能的发育。严重受累的儿童可有发音困难、严重时手足徐动可妨碍四肢功能的发育。严重受累的儿童
14、可有发音困难、表情怪异、流涎以及咀嚼和吞咽困难。表情怪异、流涎以及咀嚼和吞咽困难。听力异常听力异常:听力损害是胆红素神经听力损害是胆红素神经毒性的一个突出表现，脑干听觉通路对胆红素的毒性作用尤其敏感。通过毒性的一个突出表现，脑干听觉通路对胆红素的毒性作用尤其敏感。通过病理研究及脑干听觉诱发反应病理研究及脑干听觉诱发反应(BAER)发现脑干损伤，特别是耳蜗核损伤，发现脑干损伤，特别是耳蜗核损伤，是听力丧失的主要原因。通常高频听力丧失最严重，在是听力丧失的主要原因。通常高频听力丧失最严重，在VL-BW儿可引起感儿可引起感觉神经性听力丧失。觉神经性听力丧失。眼球运动障碍眼球运动障碍:表现为眼球转动困
15、难，特别是向上凝表现为眼球转动困难，特别是向上凝视受限，常呈视受限，常呈“娃娃眼娃娃眼”，提示神经损害发生在动眼神经核的上一水平。，提示神经损害发生在动眼神经核的上一水平。牙釉质发育异常牙釉质发育异常:有绿色牙或棕褐色牙，门齿有弯月形缺陷，由于釉质发有绿色牙或棕褐色牙，门齿有弯月形缺陷，由于釉质发育不全所致。育不全所致。胆红素毒性的这些后遗症也可发生在新生儿期从未出现过急性胆红素脑病的婴儿。另外，早期流行病学研究提示有些新生儿可有亚临床型胆红素脑病的后遗症，如仅表现轻度运动功能障碍和(或)认知功能异常。3.早产儿胆红素脑病的特点尸检已证实低胆红素水平的早产儿也可有核黄疽的病理改变，但在随访中少
16、有典型的核黄疽表现。在新生儿期也无胆红素脑病的特异表现。以往研究证实听觉损害是胆红素神经毒性最敏感的指标，是低胆红素的早产儿胆红素脑病的主要表现。与足月儿不同，锥体外系异常少见。一方面原因是早产儿很轻的高胆红素血症即得到了积极的治疗;另外，可能与早产儿中枢神经系统发育不成熟有关。与足月儿相比，早产儿对胆红素的通透性和代谢存在差异，早产儿的脑可通过重塑或修复来代偿。诊断出生后1周内的新生儿，有重度高胆红素血症，尤其存在早产、溶血病、缺氧、酸中毒、感染等高危因素，在黄疽高峰期出现神经系统异常表现时，应考虑胆红素脑病。急慢性胆红素脑病的诊断可通过磁共振影像确定。MRI 表现T1和T2加权像都可见到苍
17、白球对称性的高强度信号是胆红素损害最具特征性的改变。预防和治疗预防和治疗1 早期干预治疗是防止重症新生儿高胆红素血症的发生和预防胆红素脑病的要点。光照疗法、换血疗法和药物疗法均能降低血清胆红素。输注白蛋白或血浆可减少游离胆红素。及时治疗窒息、低血糖、酸中毒和感染可减少未结合胆红素发展成胆红素脑病的危险J胜。对生后72小时内出院的新生儿应及时(出院48小时)随访预防重症高胆红素血症的发生。宫内诊断和治疗新生儿溶血病是防止胆红素脑病发生方法之一。对新生儿高胆红素血症，必须及早进行处理，以防止其发展成胆红素脑病。预防和治疗预防和治疗21.产前预防做好产前检查和宣教工作，尽量预防早产和难产。预防孕妇感
18、染、治疗孕妇疾病，对疑有溶血病史者，可监测孕妇血清抗体滴定度、置换血浆、服用苯巴比妥、做好换血应有准备。临产前不可滥用维生素K及磺胺类等药物。2.产后预防(1)新生儿尤其是早产儿不宜使用维生素K3,磺胺类、水杨酸盐、吲哚美辛等药物。因此，当早产儿需应用吲哚美辛关闭动脉导管时，应确保胆红素在安全水平下使用。预防新生儿感染不宜用磺胺异嗯噢或某些头孢类等药物。(2)若黄疸发生早，进展快者密切监测血清胆红素水平，达光疗指标应及早给予治疗，必要时给予血浆或白蛋白以减少游离胆红素通过BBB的危险性。(3)合并症的诊治:当存在低氧血症、低血糖、酸中毒时，可影响BBB通透性，需及时纠正，避免或减少因高胆红素血
19、症发展成胆红素脑病的危险性。预防和治疗预防和治疗3(4)药物疗法:酶诱导剂(如苯巴比妥、尼可刹米等)能激活葡萄糖醛酞转移酶，使未结合胆红素转化成结合胆红素，并能改善毛细胆管的通透性，有利胆作用，但作用较慢，自普遍应用光疗后，已经较少应用。(5)换血疗法;在严密监测新生儿高胆红素血症发展的同时，做好换血的一切准备，如配血、换血前应用白蛋白等措施。对严重的高胆红素血症要进行换血治疗，以挽救患儿生命。预防和治疗预防和治疗4(6)对BBB功能尚未完善的早产儿、LBW儿或BBB开放的黄疸患儿，凡出现嗜睡、反应迟钝、张力低下、凝视时即使血清胆红素不甚高，也要引起足够重视，进行严密监测及干预。有报道对VLB
20、W早产儿，出现皮肤黄染即给予预防性光疗，可减少高胆红素血症和低胆红素水平的胆红素脑病的发生率。3.治疗已发生胆红素脑病者，根据各期表现给予对症治疗。后遗症期可指导早期干预智能和运动发育。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）汉中市铁路中心医院略阳医院李慎晔 2012年12月5日HIE定义新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。病病 因因-缺氧是核心围生期窒息是最主要的病因有人
21、报告，不同时间发生缺氧所占的比例分别为:出生前出生前并出生时55%,出生时35%,，出生后10%,出生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫，表现为胎心率异常、羊水胎粪污染及胎动减少。胎儿宫内窘迫的原因，可与孕母患有全身性疾病如妊娠高血压疾病、贫血、糖尿病、心肺疾患等有关;也可由于胎盘、脐带异常等影响了胎盘的血液供应和胎母间气体交换所致。出生后缺氧的主要原因是严重影响机体氧合状态的新生儿疾病，如肺炎，胎粪吸人综合征、重度溶血、休克等，如不能及时予以正确治疗，可导致HIE的发生。脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损
22、伤兴奋性氨基酸的神经毒性发 病 机 制 缺氧缺血加重脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑血流改变发病机制1大脑大动脉分布大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布 选择性易损区（selective vulnerability)足月儿 早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区矢状旁区损伤图解 脑血管自主调节功
23、能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高 血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤脑血流改变发病机制2脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积 能量产生能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制3细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑 水 肿Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏氧自由基损伤ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再
24、灌注尿酸+O2-Na+、内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸 突触后谷氨酸回摄能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构病理学改变病理学改变脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成 出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿 脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间脑室周围白质软化（PVL）临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度
25、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软原始反射拥抱反射 稍活跃 减弱 消失吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周，后遗症可能性大分度 轻度 中度 重度 HIE临床分度辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯
26、醇化酶v腰穿vB超vCT扫描（MRI）v核磁共振v氢质子磁共振波谱（1HMRS）v脑电图腰腰 穿穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测辅助检查无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性 头颅B超辅助检查 CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后25天辅助检查 磁共振成像(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性 辅助检查 脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现
27、为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等 辅助检查中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿足月儿HIE诊断标准诊断标准(2005)诊断 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低 支持治疗1维持脑和全身良好的血液灌注,维持HR、BP在正常范围内。BP50-70mmHg 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，2-5ug/kg,min从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗2维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所
28、需能源输糖速率通常为68mg(kgmin)监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗3对症1-控制惊厥苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg苯妥英钠 肝功能不良者用安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/kg灌肠三项对症治疗 治疗脑水肿控制液体量 每日液体总量不超过6080mL/kg颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg严重者用甘露醇 每次1.252.5ml/kg，静注 每46小时1次，连用35天,一般3天。一般不主张用糖皮质激素对症治疗2对症治疗对症治疗3 消除脑干症状，（呼吸节律改变、瞳孔改变、消除脑干症状，（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失），纳洛酮对光反应迟钝或消失），纳洛酮0.050.1mg/kg qd营养脑细胞。胞二磷胆碱营养脑细胞。胞二磷胆碱0.125静点静点qd7-10天，天，或脑蛋白水解物。或脑蛋白水解物。新生儿期后治疗 病情稳定 智能体能康复训练促进脑功能恢复 减少后遗症 治疗4与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重 惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周 血清CPK-BB脑电图持续异常者 预后差！运动，智力障碍 癫痫等后遗症 积极推广新法复苏防止围生期窒息预 防