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1、社區醫療之模式,李孟智 中山醫學大學醫學研究所,健康層面觀念,健康,生物因素,環境,生活方式,健康照顧系統,遺傳因素,器官系統 複雜的運作,成熟及老化,物理環境,社會環境,心理環境,飲食、成癮性嗜好,運動、休閒,安全防護,預防性照顧,治癒性照顧,復健性照顧,三段五級預防,初段：防範發病於未然 促進健康 特殊防護 二段：早期診斷、早期治療 健康篩檢 三段：限制殘障與早亡 醫療 復健,何謂社區(community),社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位，擁有共同之環境、資源、價值觀及行為規範，而非單單以地域來劃分的 。,社區醫學之沿革,我國社區衛生醫學之歷史,社區醫學之步驟,社區評估(診斷)
2、社區衛生計畫擬定 社區衛生計畫執行 社區衛生計畫之評估,社區醫學工作之步驟,戰略階層： 問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性 決策分析：目標，可行性，負面影響 戰術階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制 戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果,臨床診斷與社區診斷之比較,社區動員,社區檯面上及潛在領袖 社區文化與運作模式 組織團隊，含志工及與現有組織結盟 鮮明的口號與誘因,社區資源之運用,機構性資源：考慮其可近性 經濟資源：考慮經濟力及分佈 人力資源：考慮團隊之形成 * 運用重點在於建立網路，協調合作，開發與提昇,社區醫學工作之評估,結構人力評估：人力，設備，組織，管理 過程評估：效率
3、，進度，準確度，互動，紀錄 結果評估：效果，效益，滿意度,社區醫療之模式,全民參與式社區醫療： 大陸：愛國衛生運動，台灣: 社區健康營造：全民抗SARS 醫院為基礎的社區醫療（城堡式） 美國：Mayo Clinic，台灣：壢新醫院，埔基醫院 社區為導向的基層醫療（碉堡式） 以色列：屯墾區社區衛生中心 台灣：群體醫療執業中心, 社區醫療-公衛群,社區醫療之作業模式,轟炸法：嘉年華會，媒體放送 隨機法：守株待兔，由醫療而保健 世代法：全民建檔，長期追蹤與診治 延伸法：點線至面，個人、家庭、社區兼顧,南屯區社區健康營造活動照片,以醫院為基礎之社區醫療,方式： 設立門診站 承包診所醫療院所 支援診所醫
4、療院所 巡迴醫療（機動式） 主導社區健康營造（志工式） 出院準備居家照護 問題： 醫院專科醫師服務負荷大 醫院病床無法支應社區大、小需求 長期的承諾與責任 總額預算,以醫院為基礎之社區醫學模式(一),社區資源,社區志工團體,戶政系統,社區志工團體,疾 病 管 理 、 個 案 管 理,衛 生 統 計,家庭醫師聯盟,疫情通報管理,社區醫師聯盟,衛生統計 提醒系統 資訊管理,出院準備,疾病管理 個案管理 社區活動(營造) 社區調查 居家護理,疫情/ 預防注射,以醫院為基礎之社區醫學模式(二),管理中心 志工部,資訊部,護理部,感控委員會/ 小兒部,家醫暨 社區醫學部,戶政連線,中山醫學大學附設醫院
5、家醫科資訊系統架構圖,個人檔案： 基本資料 門診資料 預防保健提醒系統,社區檔案： 居家照顧 護理之家/安養院 出院準備/追蹤 急診 健檢：邀請/追蹤/衛教,本院資訊系統,專家系統： 線上EBM, Harrison檢索, 疫情報導, Hint Clinical Guidelines (針扎、癌症篩檢、梅毒治療、過敏疾病檢查) 線上e-mail；BBS專家對談 遠距視訊教學/會議,家庭檔案：家庭評估 家人健康,以醫院為基礎之社區醫療照顧,糖尿病照護為例,背 景,高盛行率：台灣45歲以上人口盛行率為11% 高花費：佔健保醫療費用11.5 % 低遵囑：只有25-50 %患者遵從醫囑，只有20 %患者
6、血糖控制良好 高管理回收效益：只要將控制最差的病人數減少1/3，就可節省總支出之20 %,照顧層面,醫療照顧：醫師、護士、衛教師 自我照顧：病患、家人、管理師、志工 共同照護：照護網、社區衛生所、診所及病友會,行 銷,內部：來院病人、體檢客戶 外部：社區篩檢、社區活動、網站/電子信箱、轉介等,搜 尋,內部：從診斷檔、檢驗檔、處方檔中搜尋 外部：從健保資料(IC卡)、照顧網建檔中搜尋,方 法,個人衛教/行為改變 家人參與、社區共濟 醫療 建檔 追蹤與管理,管 理,內容：預約失約情形、血糖控制、住(急)院情形 方法：電話追蹤、訪視、檢查報表、就醫紀錄、資訊管理,COPC之歷史,1950年代由Kar
7、k SL所創，並在以色列實行。 1970年代基層醫療與家庭醫學在美國蓬勃發展。 1982在美國醫學研究所(IOM)舉行COPC研討會，深受各界重視。 1984年統計，美國共有147個基層醫療單位有COPC計畫。,COPC之內涵,一個基層醫療單位：如診所、衛生所等。 以主觀或客觀的方法發掘社區健康問題。 結合及協調社區之意見來擬定解決方案。 動用社區之醫療及社會資源。 追蹤及評估健康計畫之成效。,COPC之步驟,定向：瞭解社區一般狀況。 執業：由門診醫療發掘及解決部份問題。 延伸：經由社區訪視及調查，瞭解全盤狀況。 計畫：計畫、執行、及評估解決方案。,COPC範例,定義社區及民眾：彰化縣大城鄉及
8、鄉民 一個主要的基層醫療單位：大城鄉衛生所/群體醫療執業中心 以流行病學評估社區健康醫學狀態及問題： 生命統計資料：主要死因為CVA, Malignancy(Men: Hepatoma, Women: Cervical Cancer), and Accidents 社區調查：40歲以上成人高血壓盛行率為22%，規則服藥者為僅佔1/5，另20歲以上人口B肝盛行率20%， C肝盛行率8%，而30歲以上婦女之年度抹片率僅6%。,分析問題，提出解決優先序位及方案： A. 問題：腦血管意外高血壓控制 肝癌肝炎防治計畫 子宮頸癌子宮頸抹片檢查 B. 方案：經由群體醫療中心、地段供為護士 及動員社區組織擴大
9、高血壓之疾病 和個案管理方案，全面推廣30歲以 上婦女抹片及肝炎患者之建檔和肝 癌篩檢(含腹部超音波購置)，以及 轉檢轉診工作。,資訊化作業與管理：與陽明資訊共同開發PC版管理軟體，如提醒系統、失聯或異常自動列印及統計報表等。用於疾病管理和個案管理及評估。 考核評估：每三個月考核與評估進度及績效，並對地段護士、志工、鄰里長設有Rewarding辦法。,COPC之困難,社區意識要高 常需行政介入 需健康保險體系支持 要有管考、追蹤的能力 需全面電腦化管理,策略,(1)社區共同照護網路的建構 (2)社區醫療資訊平台的建立 (3)醫師培育與人力規劃的配合 (4)醫院分級與重訂評鑑標準 (5)健保給附
10、配套措施,以大型醫院為重點的醫療體系,以社區為基礎的醫療體系,建立以社區為基礎之醫療體系,醫療功能,醫療體系架構,衛生行政管理,急重症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病,醫學中心,教學經費、評鑑,醫師訓練、研究,中央 衛生署 健保局 疾管局,地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局,區域醫療 區域醫療(含一般和特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會,全國,區域,區域醫院 (社區醫院甲類),雙向轉診,雙向轉診,社區醫院(客區醫院乙類) 與衛生所,家庭醫師,教學經費、評鑑,個案管理(家戶),資訊平台,社區醫療群暨社區公衛群,社區共同照護 社區預防保健 急慢性疾病醫療
11、長期照顧 社區健康營造,社區共同照護體系之建構,建立社區醫療資訊系統,推動家庭醫師制度,社區共同照護組織,社區醫院,衛生局、所,基層(家庭)醫師團隊 社區醫學群/社區公衛群,全人照護,醫療服務 教學 研究,疾病防治/健康提昇 社區健康營造 社區健康資訊建檔 防疫、特殊醫療業務 各類照護網運作/管理,台灣本土化家庭醫師制度,以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為必要條件。 提昇基層醫師能力 - 透過繼續教育認證成為家庭醫師 - 透過社區醫療群：提供在地化就醫及衛生保 健服務 - 社區醫療健康資訊系統：提供周全性的照顧 提供以家庭為單位的整體性照顧 - 疾病管理 - 個案管理 - 長期照護 作為民眾進入醫療照護體系的把關者,吾人深信：,1.照護之決勝關鍵在於社區醫療， 而非醫院醫療。 2.前途是光明的，但道路是崎嶇的 願共勉之 感謝光臨指教,