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1、糖 尿 病,福建医科大学附属第一医院 福建医科大学第一临床医学院 福建医科大学代谢病研究室 赵淑好 主任医师 副教授,卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训,福建医科大学附属第一医院内分泌科 医院感染管理科 副科长 福建医科大学代谢病研究室 福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书 福建省老年学会骨质疏松委员会委员,专家门诊：每周二下午、周三上午、周五上午 手机：13706997697 E-mail：,主任医师 副 教 授,赵 淑 好,糖尿病的定义,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾 病，而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或 生物作用障碍，或两者同时存在所引起的,高血糖的发生机理,胰 岛 素 分 泌 减
2、少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺,中国糖尿病患病率急剧上升,Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years o
3、f Age or Older,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010,糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议),一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足) 1. 免疫介导 2. 特发性 二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗) 三、其他特殊类型糖尿病 四、妊娠期糖尿病(GDM),1型糖尿病 胰岛素绝对缺乏。 有酮症酸中毒倾向。 多见于青少年。 起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以维持生命。 包括免疫介导和特发性两种亚型。 免疫介导
4、糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65 (GAD65)抗体等。,2型糖尿病 大部分超重或肥胖。 多见于成年人。 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。 其生存不一定需要胰岛素治疗。 通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。 遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生。,胰岛素抵抗,1、胰岛素抵抗的定义： 机体对一定量胰岛素的生物学效应性减低（包括内、外源性胰岛素），主要是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力下降。 2、胰岛素抵抗的治疗
5、： 饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类,其他特殊类型的糖尿病,按病因及发病机制分为8种亚型，包括 WHO1985年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因的类型 一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病(简称MODY)、线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿病。,妊娠期糖尿病(GDM),定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续 大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性 GDM患者中可能存在
6、其他类型糖尿病病因，只是在妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上，应再复查并确认其归属 GDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率,糖尿病的分型和临床分期 （ 1999年WHO专家委员会报告）,2 型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗性糖尿病昏迷 低血糖症 乳酸酸中毒,糖尿病慢性并发症,微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周
7、 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病,19912000年 国内糖尿病慢性并发症,高血压 31.9% 脑血管 12.2% 心血管 15.9% 下肢 5.0% 视网膜 24.3% 肾脏 33.6%,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷) 感染 易反复 皮肤感染：细菌感染-化脓性，真菌感染-足癣、真菌性阴 道炎 肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞 尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死， 典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织 ，病死率高,糖尿病慢性并发
8、症,参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等 表现形式：大血管病变、微血管病变 特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以不同组合同时或先后出现,糖尿病大血管病变,主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、胰岛素 病理：动脉粥样硬化 侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化 特点：患病率高，发病年龄轻，进展快,糖尿病微血管病变,主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖化 病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 表现形式：肾病、视网膜病变、其他,糖尿病肾病 糖尿病肾病的发生发展可分
9、为五期。 I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力增加； 期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围； 期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在20200gmin； 期：临床肾病， AER200gmin，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退； V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌酐、尿素氮升高，血压升高。,1 期,2 期,3 期,4 期,5 期,糖尿病肾病临床分期,肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或ARB,2 5 10 15 20 25
10、糖尿病病程,严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。 减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。 抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减轻微白蛋白尿。,糖尿病性视网膜病变 病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一。 按眼底改变可分六期、两大类。 期：微血管瘤，小出血； 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出； 期：出现棉絮状软性渗出。 以上3期为背景性视网膜病变。 期：新生血管形成，玻璃体出血； V期：机化物增生； 期：继发性视网膜脱离，失明。 以上3期为增殖性视网膜病变。,严格控制血糖是防治视网膜病变
11、的基本措施，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。 应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。 试用活血化瘀中药。 对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者应尽早应用激光治疗。,糖尿病性神经病变 以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。 自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。 单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神经麻痹)，但不常见。,其他微血管病变,糖尿病心肌病：心脏微血管
12、病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死,糖尿病足 糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。 应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变。 感染 除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲癣、体癣、阴道炎)等。,临床表现 (一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。
13、 (二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。,诊断 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。 血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定，正常范围为3.9 5.6mmolL。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15。,1997年ADA提出新的诊断标准： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 6.0mmolL为正常
14、， 6.07.0mmolL为空腹血糖受损(IFG)， 7.0mmolL为糖尿病，需另一天再次证实。,(二)OGTT中2小时血糖(2HPG)的分类 7.8mmolL为正常， 7.811.1mmolL为IGT， 11.1mmolL为糖尿病，需另一天再次证实。,(三)糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+ 随机血糖11.1mmolL， 或FPG7.0mmolL， 或OGTT中2HPG11.1mmolL。 症状不典型者，需另一天再次证实。 不主张作第三次OGTT。,几个概念,空腹 任意时间 OGTT 随机血糖 糖调节受损期 糖尿病前期,2003年11月ADA修订IFG的诊断标准,IFH 单纯性空腹高血糖,CH
15、,IFG 单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,IPH 单纯性 负荷后 高血糖,IGT 单纯性 糖耐量 低减,FPG (mmol/l),2hr PPG(mmol/l),复合性高血糖,葡萄糖耐量试验(OGTT),疑似病例的进一步确诊 OGTT：禁食812小时，清晨进行，WHO推荐成人口服75g葡萄糖。溶于250 300ml水中，5分钟内饮完，测0、2小时静脉血浆葡萄糖,GDM的OGTT诊断标准,确诊GDM，需OGTT 2项测值标准,糖尿病的治疗,早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症 治疗措施五驾马车： 糖尿病健康教育 饮食治疗 运动治疗 糖尿病监测 药物治疗,UKPDS 33.
16、 Lancet 1998;352:837-853,10年内HbA1c 下降 0.9% 的益处,风险下降的,P=0.0099,微血管,心肌梗死,P=0.015,视网膜病变12 年,P=0.046,白内障 摘除,P=0.052,P=0.029,任何与糖尿病有关的病变,P=0.000054,微量白蛋白尿 12年,UKPDS : 强化血糖控制可明显降低微血管而非大血管的并发症,0,5,10,15,20,25,30,35,糖尿病综合治疗原则 强调早期、长期、综合治疗、个别化。 治疗目标是保持良好的代谢控制，维持胰岛B细胞功能，使血糖达到或接近正常水平，延长糖尿病病人的生命，消除或减轻症状，使病人具有正常
17、的社会生活，防止或延缓并发症的发生，减少死亡率。 为达到目标需控制饮食，减轻和避免肥胖，适当的体力活动，合理应用口服降血糖药物及必要时注射胰岛素。对病人进行糖尿病知识教育，掌握必要的知识，树立正确的态度，系统监测病情，积极主动的配合治疗是各项治疗的基础。,糖尿病控制目标,中国糖尿病防治指南,糖尿病健康教育,了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求 学会测定尿糖和/或血糖 饮食治疗和体育锻炼 使用降糖药物的注意事项 学会胰岛素注射技术 生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染,饮食治疗,制订总热量-体重恢复至理想体重 5左右 休息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重 轻体力
18、劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重 中体力劳动146167kI(3540kcal) d kg理想体重 重体力劳动167kJ(40kcal) d kg理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减 糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食 脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重 蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg,饮食治疗粗算法,粗算饮食量： 休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动,油脂类：25g 奶类及奶制品：100g 豆类及豆制品：50g 畜禽肉类：50-10
19、0g 鱼虾类：50g 蛋类：25-50g 蔬菜类：400-500g 水果类：100-200g 谷类：300-500g,者250350g，重体力劳动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油(素油)23匙，盐10g /日,膳食分配 参照饮食习惯、病情而定，三餐按15、25、25分配 三餐定时定量,体育锻炼,应进行有规律的合适运动 对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大 对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱,糖尿病监测,自我监测血糖(SMBG) 动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物 定期检测Hb
20、Alc、FA、血脂 定期了解眼底、肾、心脏、神经功能,糖尿病降糖治疗,单药治疗可控制 FPG120mg/dL,HbA1C7% 继续,单药治疗不足以控制 FPG140mg/dL,HbA1C8% 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制 继续,联合药物治疗或胰岛素 补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗,口服降血糖药物治疗 2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。 目前常用口服降糖药 磺脲类药物：格列吡嗪 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈 双胍类药物：二甲双呱 -葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙
21、(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式,(一)磺脲类药物 作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30以上)有功能的胰岛B细胞。 是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物。 不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。,磺脲类药物的作用机制 (一),刺 激 胰 岛 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 脏,血 糖
22、控 制,增 加 葡 萄 糖 摄 取,肌 肉,胰 腺,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,磺脲类药物的作用机制 (二),磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP敏感的 K+通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca2+通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸 葡萄糖,葡萄糖激酶,
23、去极化,细胞排 颗粒作用,颗粒转位,K+通道关闭,糖酵解,K+,ATP,去极化,K+,磺脲类 药物,磺脲类 药物的受体,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 第三代 格列美脲 1 9 16 8 无活性,用药
24、后开始能有效，治疗后13年逐渐失效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后，仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。 磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症，其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾功能异常、白细胞减少等。,双胍类药物,种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的运转能力 改善胰岛素的敏感性,双胍类药物作用机制,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Depende
25、nt(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。 1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定血糖。 常用药物为二甲双胍，每日剂量5001500mg，分23次口服。 常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。 在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。,不宜使用双胍类药物的患者,急性并发症、急性感染及
26、心、肺等缺氧性疾病 孕妇及哺乳期 肾脏疾病 乳酸排泄减少 肝病 乳酸代谢减少 酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低,(三)-葡萄糖苷酶抑制剂 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收,血 糖,血 糖,饭后急骤 的血糖升高,时间,时间,糖,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,糖吸收障碍的模式,十二指肠,空肠,回
27、肠,大肠,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,适用于餐后高血糖为主要表现的病人。 常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50100mg，伏格列波糖每次0.20.4mg，在进食第一口饭时服药。 常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、排气过多。 肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童。,(四)胰岛素增敏剂 为噻唑烷二酮衍生物。 主要作用激活PPARr受体，PPARr在脂肪细胞中高度表达，胰岛
28、素受体增加，GLUT-4增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用，改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛素增敏剂。 常用剂量罗格列酮48mg，吡格列酮1530mg，每日一次或分次服用。 不良反应主要有水肿、体重增加等。,噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria,
29、 VA: American Diabetes Association: 1994,噻唑烷二酮类药物的副作用,头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 部分患者的体重增加。 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,胰岛素治疗 1适应证 1型糖尿病； 2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制； 出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷； 妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩； 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外； 外科围手术期； 全胰腺切除
30、引起的继发性糖尿病。,糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素补充治疗 vs 常规胰岛素替代治疗,胰岛素种类及使用方法,剂型 给药途径 作用时间（h） 注射时间 开始 最强 持续 短效胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 中效胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐前1小时 诺和灵R H 0.5 1-3 8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 诺和灵N H 1.5 4-12 24 早、晚餐前1小时 诺和灵30R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 诺和灵50R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟,2用法 常用注射部位有上臂、大腿、腹部，
31、应经常更换注射部位。 1型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。 经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：夜间胰岛素作用不足；Somogyi效应，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。,2型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗(1),继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 从早餐前或晚餐前、睡前0.1 - 0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵N、优泌淋N)开始,
32、诺和灵N 优泌淋N,3.不良反应 胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重型病人，尤其接受强化治疗者。 胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均罕见。,甲状腺功能亢进症,一、病因 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺激素分泌过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。 是最常见的内分泌疾病。,(一)甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病) 结节性毒性甲状腺肿(Plummer病) 自主性甲状腺功能亢进性腺瘤 碘甲亢 甲状腺炎引起的甲亢 新生儿甲亢 甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌
33、),(二)垂体性甲亢 TSH瘤致甲亢。 (三)卵巢甲状腺肿伴甲亢 卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。 (四)异源性TSH综合征 绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。 (五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者 医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。,各种原因中，Graves病最常见，占甲亢70以上。 一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。,二、Graves病临床表现 (一)代谢亢进及兴奋性增高 青年女性最多见 易激动、兴奋、怕热、多汗、可有低热 易饿、多食而消瘦、疲乏无力 双手、上眼睑、伸舌
34、有细颤 可有肌萎缩和慢性甲亢肌病 心率增快、心音强烈，脉压增大 肠蠕动快、大便次数增多或腹泻 月经量减少、不易受孕,(二)甲状腺肿大 Graves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、可闻血管杂音和扪及震颤。 久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶状。 服用碘剂和含碘食物者较硬。,(三)甲状腺眼征 突出程度与甲亢病情轻重无明显关系； 瞬目减少(Stellwag征)、上睑退缩眼裂增大、双眼炯炯有神； 向下看时上眼睑不能随眼球下落(Graefe征)； 向上看时前额皮肤不能皱起(Joffy征)； 看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良(Moebius征)
35、； 甲亢治愈后能自行恢复、预后良好。,约5病人发生浸润性突眼。眼有异物感，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌肿胀、麻痹，眼球活动受限、甚至固定，斜视、视力减退，眼球突出度可达2530mm，眼睑水肿、不能闭合，结膜充血，角膜溃疡穿孔时可造成失明。 (四)其他症状 10病人有皮肤色素沉着、变黑。 少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指。,(五)甲亢的特殊类型 1T3型甲亢 特点是血清TT3与FT3均高而TT4、FT4正常或偏低。 2淡漠型甲亢 表现为神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦，有时以阵发或持续性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊。 3妊娠期甲亢 情绪兴奋、易激动，休息后心率仍100
36、次分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而sTSH降低等。,4甲状腺炎引起的甲亢 亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲状腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉快。甲亢病程短、不经抗甲状腺治疗，数周后症状减轻。 慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥本甲亢。,三、诊断与鉴别诊断 (一)甲亢的诊断 症状和体征，血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高符合甲亢； 仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常
37、为T3型甲亢； 仅FT4或TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢、T4型甲亢临床很少见。,(二)甲亢的病因诊断 甲亢诊断后，结合弥漫性甲状腺肿、有眼征，可诊断Graves病。 有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别，甲状腺扫描时是单个热结节，结节外甲状腺功能受抑制而不显像； 有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别，甲状腺扫描为多个温结节，临床上一般无突眼，甲亢症状较轻。,亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部变硬、疼痛拒触摸、吸131I降低与FT3FT4升高分离、血沉快等可资区别。 桥本甲状腺炎甲亢时一般甲状腺质地韧性或硬，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。 碘甲亢者甲亢症状较轻
38、，有服含碘药物或食物史。 卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等。,(三)鉴别诊断 1单纯性甲状腺肿 无甲亢症状，甲功FT3、FT4正常。 2更年期综合征、神经官能症 可有些精神症状，潮热，潮汗等，无甲亢的持续明显高代谢表现，无甲状腺体征和突眼，甲状腺功能正常。 3老年甲亢时表现为心律紊乱(心房颤动最多见)。淡漠型甲亢，以腹泻、消瘦为主要表现等，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、老年痴呆等，甲功检查可明确诊断。,甲状腺功能检查,(一)血清甲状腺激素水平 1血清TT4、TT3 TT4及TT3是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，甲亢时增高、甲低时降低 甲亢早期或甲亢复发早期，TT3较TT4上升快、TT3
39、较敏感 甲低时TT4较敏感 血清中T4及T3与甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，结合型的T4及T3是无生物活性 妊娠时TBG高、血TT4水平可比平时升高1倍 低蛋白血症(例如肝硬化、肾病综合征等)时TBG低而使TT4、TT3偏低。,2血清FT4、FT3 FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性部分、不受TBG影响，真正直接反应甲状腺功能状态，敏感性与特异性明显超过TT4及TT3。 3血清反T(rT3) rT3无生物活性，是T4的降解产物。 低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。,(二)血清TSH水平 用高灵敏度的测定方法，不论甲亢还是甲低，sTSH水平变
40、化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感， Graves病及各种甲亢时降低先于以上甲状腺激素指标， 甲低时也先升高， 一般与FT3、FT4或TT3、TT4同时测定能更好地判断甲状腺功能状态。,(三)TGAb、TPOAb、TSAb 抗甲状腺抗体TGAb与TPOAb在甲亢时轻、中度升高，甲亢治愈后降低。 更主要为鉴别是否为桥本甲亢，特点是TGAb及TPOAb明显升高、甲亢缓解后仍高。 对甲亢治疗的选择和预后判断有意义。 TSAb测定在评价抗甲状腺药物治疗的疗效、确定停药时机、预测复发等方面有意义。,甲亢的治疗方法及适应证 一般治疗 适当休息， 足够热量和营养， 低碘食物和药物，（三高一低） 避免加
41、重精神紧张。,(一)抗甲状腺药物治疗 1常用药物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)。 抑制甲状腺激素合成过程中的酶(如过氧化物酶)活性而抑制甲状腺激素的合成。 PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3， 还有轻度免疫抑制作用。,适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治； 年龄较小，不宜手术者； 孕期甲亢； 甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者； 突眼较严重者； 131I治疗前后用作辅助治疗。,初始剂量PTU 300mgd、MM 30mgd，约23月后甲亢症状缓解，T3及T4正常后逐渐减量到PTU 50100mgd或MM 5
42、10mgd维持，疗程需1年半以上。 维持量治疗期间常需加用小量甲状腺素(或干甲状腺片)。 不引起永久性甲状腺功能低减。 缺点疗程长，复发率高达5070。,药物的副作用 主要是粒细胞减少，需定期查血象，如WBC低于310 9/L或中性粒细胞低于1.510 9/L时应停药处理。 粒细胞缺乏症常在数天内突然发生，须立即停药入院抢救。 药疹约在5病人发生，一般不严重，对症处理，若皮疹加重需停药。 需注意肝损害。,药物治疗的停药与复发： 一般甲功正常保持一年以上方可停药，疗程长、维持期持久、甲亢复发率减低。 复发是指甲状腺功能在停药后能保持正常半年以上后又出现甲亢。,2肾上腺素能阻滞剂 心得安对减轻甲亢
43、的一些症状、减慢心率有效，不能减少甲状腺激素合成和释放。 用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗，与碘合用作为术前准备等。 由于有抑制T4转变为T3的作用，对近期症状改善有效。,3Graves病伴有浸润性突眼的治疗 (1)甲亢治疗方案选择：严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗，在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低、长期保持甲功正常。一般都加用甲状腺素(L-T4)或甲状腺片。 (2)眼的保护：有色镜防强光刺激。眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏及眼罩。防治角结膜炎，0.5氢化可的松滴眼减轻局部刺激。结膜膨出、角膜暴露严重的可睑缘缝合以保护角膜。,(3)早期选用免疫抑制剂：最常用强的松，初
44、始剂量60120mgd分次服。早期充血、水肿时效果较好。见效后逐渐减量。使用2周无好转反应的或渐撤、或加用其他免疫抑制剂。有环孢菌素A、环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等可试用，可23种联合使用。球后放射治疗5060有效。,(二)核素131I治疗 利用甲状腺浓集碘的特性、核素131I衰变过程中产生的射线对增生的、功能活跃的滤泡上皮作用更强特点。 治疗甲亢疗效好、不易复发，只需一次治疗，对血象及肝功能无影响。 适用于年龄30岁以上、甲状腺中度的Graves病、白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性麻痹、有心脏病等不宜手术者、中小自主高功能性甲状腺腺瘤等。,结节性甲状腺肿甲亢、
45、孕妇及青少年、甲状腺不摄131I者不宜采用。 一般一个月后开始出现效果，3个月后甲亢控制。 甲亢缓解率达8090，缺点是甲减发生率高，1040不等。,(三)手术治疗 Graves病手术治疗是常用方法，长期缓解率可达85以上。 适用于甲状腺 肿大明显的、有压迫症状的、有甲状腺结节的、怀疑甲状腺恶性变者及药物治疗复发等。 手术的并发症主要是出血压迫窒息、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低减及永久性甲低。,手术是甲状腺次全切除术，需在用抗甲状腺药物控制后进行，以免发生术后危象。 术前需用碘剂准备，以减少术中出血和甲状腺变硬便于术中操作。 儿童甲亢、甲亢未控制、明显浸润性突眼、有严重心、肺疾病的年老体弱者不
46、宜手术。,甲亢性心脏病 多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者，尤以结节性甲状腺肿伴甲亢的病人， 严重心律失常(70以上为心房颤动)、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗死和二尖瓣脱垂中的一项， 排除了冠心病等其他原因心脏病后可诊断。 在甲亢控制后心脏病缓解，心律失常、心力衰竭、心脏扩大等均可恢复。,甲亢合并周期性瘫痪 绝大部分为男性青壮年、多为低钾性。 发作常在夜间晨起，次日中午后减轻。 表现为双下肢无力、软瘫，严重时累及双上肢、呼吸肌瘫痪而有危险。 活动过多、糖类食物或饮料过多、饮酒后易诱发。 甲亢控制后周期性瘫痪消失，甲亢复发时又复现。 因此，对甲亢的治疗应采用根除性治疗，即可手术治疗或核素1
47、31I治疗。,甲状腺危象 甲亢未控制，在感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下，甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态称甲状腺危象。 甲亢症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、脉率120159分、体温39以下为甲状腺危象前期。 体温39以上、脉率160分，呕吐或有腹泻，大汗淋漓，谵妄甚至昏迷、抽搐为危象期，死亡率高。 个别年老病人表情淡漠、极度无力、恶病质、心动过缓，也发生昏迷，称为淡漠型甲亢危象。,危象抢救治疗 口服PTU600mg，以后450600mgd分三次给药，症状减轻后改常规剂量； 服首剂PTU后复方碘溶液首剂3060滴； 降低周围组织对甲状腺素的反应可用心得安； 氢化可的松或地塞米松静点可加强应急反应能力。 对症支持治疗包括吸氧、物理降温、纠正水电解质紊乱，抗感染。 躁动不安时加用镇静剂或人工冬眠，监护心、肾功能和血压、微循环。 经以上治疗，12天内病情好转、稳定。如2天内不好转，预后不良。,谢 谢