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1、1,神经病学的临床方法,中国医科大学附属一院神经内科 徐万鹏,2,第一节 病史采集,3,完整准确的病史是确诊的必要前提和依据 病史采集应避免启发暗示, 不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义，有精神症状、意识障碍、智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状, 对排除某些疾病有意义,4,现病史(present history),疾病诊断途径包括 发病时间 起病急缓 致病因素、诱因 疾病进展、演变过程 可辅助定性诊断、指导正确治疗和判断 预后,5,神经系统疾病常见症状,头痛 (headache) 疼痛 (pain) 痫性发作 (Seizure) 瘫痪 (Paralys
2、is) 躯体感觉障碍 (Somatesthesia disorder) 视力障碍 (Vision disorder) 头晕 (Dizziness) 语言障碍,6,既往史(past history),个人史(personal history),家族史(family history),7,第二节 神经系统检查,8,(1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 1)浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜光、 咳嗽、吞咽和腱反射(+), 生命体征无改变 2)中昏迷: 疼痛反应(), 四肢瘫, 病理征(+); 光反射等减弱, 呼吸、循环功能稳定 3)
3、深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓性瘫, 腱反射、病理征(), 呼吸、循 环、体温调节障碍,1. 意识和意识障碍,一般检查,9,特殊意识障碍 谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎和脑膜炎、感染中毒性脑病等 模糊(confusion): 见于缺血性卒中、肝肾功 能障碍引起代谢性脑病、系统性感染和发热、 高龄术后病人,1. 意识和意识障碍,10,认知、情感、意志、行为等异常, 如错觉、幻觉、 妄想、情绪不稳、情感淡漠等 通过对患者理解力、定向力、记忆力、计算力、 判断力等检查, 判定有否智能障碍,2. 精神状态,11,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(
4、颈强) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋、膝关节屈曲成 直角, 被动伸膝受限和疼痛, 大、小腿夹角 135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位 病变、小脑扁桃体疝) (3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋、膝部屈曲(颈部征) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征),3.脑膜刺激征,12,4.头部和颈部,(1)头颅部 视诊: 尖头、舟状头畸形 触诊: 触痛、隆起, 囟门、颅缝分离 叩诊: 叩击痛, 空瓮音(Macewen征) 听诊: 血管杂音 (2) 面部和五官: 畸形、面肌抽动和萎缩, 面部色素脱 失和沉着, 血管痣, 皮脂腺瘤
5、; 睑下垂、角膜K-F环 (3) 颈部: 对称和活动, 姿态异常(痉挛性斜颈、强迫 头位), 颈部血管杂音,13,脊柱侧弯畸形、强直、脊膜膨出 棘突隆起、压痛、叩痛 翼状肩胛 四肢肌萎缩 指趾发育畸形、弓形足 皮下瘤结节、皮肤牛奶咖啡斑等,5. 躯干和四肢,14,脑神经(Cranial nerve)检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油、杏仁 等)或香皂、牙膏、香烟等, 置于受检鼻孔, 令说出气味和做出比较,. 嗅神经(Olfactoral nerve),15,. 视神经(Optic nerve),视力表 远视力(Distant vision, 5m): 如5
6、/10-病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标 近视力(Near vision, 30cm): 重要表示为0.11.5辨认指数、眼前手动和光感,(1) 视力(Visual acuity),16,视野: 向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60, 颞侧约100必要时用视野计检查,. 视神经(Optic nerve),(2) 视野(visual field),17,正常视盘圆或椭圆形边清楚, 色淡红, 生理凹陷清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小、色泽 (视神经萎缩)、边缘(视盘 水肿),. 视神经
7、(Optic nerve),(3) 眼底检查:,18,是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视和同向偏斜等,. 动眼神经 (Oculomotor nerve) . 滑车神经 (Trochlear nerve) . 外展神经 (Abducens nerve),(1) 外观,19, , . 动眼、滑车、外展神经,两眼随检查者手指(上、下、左、右)转动, 并检查辐辏有否眼球运动受限、复视和眼震,(2) 眼球运动,20,瞳孔大小、形状、位置、是否对称 正常瞳孔: 圆形、等大、居中、边 缘整齐、直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小, , . 动眼、滑车、外展神经,(3) 瞳孔,21
8、, 光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃、对称受检侧视神经损害 直接、间接光反射均消失, , . 动眼、滑车、外展神经,(3) 瞳孔,22, 调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚和瞳孔缩小, , . 动眼、滑车、外展神经,23,用圆头针、棉签、盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛、温、触觉, 两侧和内外对比周围性感觉障碍(眼支、上颌支、下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍),. 三叉神经(Trigeminal nerve),(1) 面部感觉,24,观察颞肌、咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌、咬肌, 令患者
9、咀嚼, 感知肌张力、肌力和是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌运动,25, 角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌,26, 下颌反射 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央的检查者拇指, 引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变-反射增强,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,27,支配面部表情肌 观察额
10、纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称让患者蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮、吹哨等 观察有无瘫痪、是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,28,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上、下表情肌均瘫痪,29,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖、盐、醋、奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话、缩舌、吞咽用手指出事先写在纸上甜、咸、酸、苦四字之一先试可疑侧, 再试另侧每试一种溶液需用温水漱口,. 面神经(Facial nerve),(2) 味觉,30,谢 谢,31,神经病学的临床方法,中国医科大学附属一院神经内科 徐万鹏,3
11、2,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlearverve),传导听觉, 损害时出现耳聋、耳鸣常用耳语、表声、音叉检查, 声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较。电测听计检测准确,33,. 位听神经(Statoacoustical nerve),蜗神经(Cochlear verve) 传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导、骨导均下降 Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导(air conduction, AC)比较正常气导骨导,34
12、, Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶正中, 比较双侧骨导 感音性耳聋: 声音偏健侧 传音性耳聋: 声音偏患侧,. 位听神经(Statoacoustical nerve),35,联系广泛 受损出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等 观察患者自发性症状、冷热水(Barany)试验、转椅试验变温和加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震。,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),36,冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续1.52s前庭受损反应减弱消失,. 位听神经
13、(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),37,转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止, 令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震, 持续约30s, 15秒提示前庭功能障碍,. 位听神经(Statoacoustical nerve),38,发音有否声音嘶哑、带鼻音或完全失音嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中、双侧腭弓对称嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否一致, 悬雍垂是否偏斜,. 迷走神经 (Vagal nerve),. 舌咽神经 (Glossopharyngeal nerve),二者解剖
14、与功能关系密切, 常同时受累,(1) 运动,39,舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经), . 舌咽、迷走神经,(2) 感觉,(3) 味觉,用棉签、压舌板轻触两侧软腭和咽后壁观察有无感,40, 咽反射(gag reflex) 嘱患者张口, 用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩、舌后缩(作呕反应)舌咽、迷走神经损害: 患侧咽反射减弱或消失, . 舌咽、迷走神经,(4) 反射,41, 眼心反射(oculocardiac reflex) 检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压2030s正常人脉搏减少1012/min(三叉神经眼支传入, 迷走神经心神经支传出) 迷走神经功能亢进: 反射加强 (脉
15、搏减少12次以上)迷走神经麻痹: 反射减退和消失, . 舌咽、迷走神经,(4) 反射,42, 颈动脉窦反射(carotid sinus reflex) 检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者, 按压可引起心率过缓、血压下降和晕厥, 须谨慎行之, . 舌咽、迷走神经,(4) 反射,43,让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩 检查胸锁乳突肌、斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力、坚实度,. 副神经(Accessorial nerve),副神经损害: 向对侧转颈和同侧耸肩无力、不能, 同侧胸锁乳突肌、斜方肌萎缩、垂肩和斜颈,44,观察舌在口腔
16、内位置、形态、伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹: 舌不能伸出口外 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧核性损害: 可见肌束颤动,45,运动系统(motor system)检查,观察比较双侧对称部肌肉外形、体积、肌萎缩、假肥大和分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害和肌肉疾病 假肥大(外观肥大、触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌、三角肌常见),1. 肌肉形态和营养,46,2. 肌张力(muscular tension),肌肉松弛状态紧张度和被动运动阻力嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动
17、屈伸肢体感知阻力 肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低. 见于: 下运动神经元病变 小脑病变 肌源性病变等,47,肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系、锥体外系病变,2. 肌张力(muscular tension),锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌和下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时 变小(折刀样增高),锥体外系: 强直性肌张力增高伸肌和屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样(不伴震颤)或齿轮样(伴震颤) 增高,48,指肌肉收缩力 以关节为中心检查肌群, 伸、屈、外展、内收、旋前、旋后等上运动神经元病变和周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺、正
18、中、桡、腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉,3. 肌力(muscle force),49,0级-完全瘫痪 1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作 2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力 (不能抬起) 3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力 4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全 5级-正常肌力,3. 肌力(muscle force),肌力六级记录法,50,上肢平伸试验 双上肢平举, 手心向 下轻瘫侧上肢逐渐下 垂和旋前(掌心向外),Barre分指试验相对分开 双手五指并伸直轻瘫侧手 指逐渐并拢屈曲,小指征 双上肢平举, 手心向下, 轻瘫侧小指常轻度
19、外展,Jackson征 仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验 仰卧位, 双膝、 髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落,3. 肌力(muscle force),轻瘫 检查法,51,观察患者有无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛(静止性、动作性、姿势性)震颤等出现部位、范围、程度、规律与情绪、动作、寒冷、饮酒等关系注意询问家族史,4. 不自主运动,52,观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调、有无震颤 语言顿挫,5.共济运动,53,患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romber
20、g征 (+),小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,5. 共济运动,闭目难立 (Romberg)征,54,运动和感觉系统检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右和近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,55, 痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) 和 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷、热觉如痛、触觉无改变, 一般可不必查温度觉如有感觉障碍, 应记录部位和范围,感觉系统(sensor
21、y system)检查,1. 浅感觉,56, 运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右让患者辨别“向上”、“向下”感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节,2. 深感觉,57, 位置觉 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,2. 深感觉,58, 振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 (手指、桡尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、足趾、内外踝、胫骨、膝、髂前上棘、肋骨) 询问有无振动感、持续时间, 两侧对比,2. 深感觉,59,反射(reflex)检查,1. 深反射,(1) 肱二头肌反射(biceps reflex),(2) 肱三头肌反
22、射(triceps reflex),(3) 桡反射,(4) 膝反射(knee jerk),(5) 踝反射(ankle reflex),60,刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜、咽、软腭反射(见脑神经检查),2. 浅反射,61,腹壁反射(abdominalreflexes),2. 浅反射,(2)提睾反射(cremastericreflex),(3)跖反射(plantarreflex),62,Chaddock征: Oppenheim征: 用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下 用力滑 Schaeffer征: 用手挤压跟腱 Gordon征: 用手挤压腓肠肌 Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松 Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+),3. 病理反射,(2) Babinski等位征,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,63,3. 病理反射,(3) 强握反射,(4) 脊髓自主反射,64,自主神经功能(autonomic function)检查,1. 一般观察,2. 内脏和括约肌功能,3. 自主神经反射,65,谢 谢,