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1、第九章 神经症与分离性障碍,神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症或神经衰弱症状的精神障碍.,主要内容,一、概述 二、恐惧症 三、焦虑症 四、强迫症 五、躯体形式障碍 六、神经衰弱 七、癔症,第一节 概 述,神经症的共性 1、起病常与心理社会因素有关； 2、病前多有一定的素质和人格基础； 3、症状没有相应的器质性病变为基础； 4、一般没有明显或持续的精神病性症状； 5、社会功能相对完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。,二、神经症的分类,1、 恐惧症（phobia） 2、焦虑症 （anxiety neurosis） 3、强迫症 （obsessiv
2、e compulsive disorder） 4、躯体形式障碍（ somatoform disorders） 5、神经衰弱 （neurasthenia） 6、其他或待分类的神经症,神经症的诊断与鉴别诊断,（一）诊断 CCMD-3关于神经症总的诊断标准： 1.症状标准:至少有下列1项恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状疑病症状神经衰弱症状。 2.严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 3.病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。 4.排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障
3、碍、心境障碍等。,（二）鉴别诊断,1器质性精神障碍 2精神病性障碍和心境障碍 3、应激相关障碍 4、人格障碍,（一）恐惧症的概念 恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。,第二节 恐 惧 症,每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，三年见绳惊”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。,病人明
4、知这种恐惧是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。 恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。 病人极力回避所害怕 的客体或处境，或是 带着畏惧去忍受。,特征,患病率为0.59（中国，1982） 终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996）,流行病学,临床分型,广场恐惧症（agoraphobia）,社交恐惧症（social phobia),特殊（单一）恐惧症（specific phobia）,场所恐惧症（agoraphobia）,是对露天空间的恐惧，在恐惧症中最为常见。多起病于2
5、5岁左右，女性多于男性。表现为：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。,社交恐惧症（social phobia）,是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。,特殊恐惧症（spe
6、cific phobia）,是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等,都是特殊恐惧症常见的症状。特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些植物性神经症状如心跳、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。,共病,社交恐惧症（social phobia) 特殊恐惧（specific phobia） 广场恐惧（agoraphobia） 焦虑症（anxiety neurosis） 恶劣心境（dysthymic di
7、sorder） 酒精依赖（alcohol dependence） 药物依赖（drug dependence） 强迫症（obsessive-compulsive disorder）,病因与发病机制,（一）遗传因素 恐惧症具有家族遗传倾向。,生化研究,社交恐惧症患者血液中去甲肾上腺素的水平要高 ，生长激素的缺乏可以引起社交训练的减少从而引起社交恐惧症和其它一些焦虑障碍或抑郁等精神症状。,心理社会因素,恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，回避行为则阻碍了条件化的消退。 （1）心理分析理论：是对抗焦虑的防御反应(无意识的本我冲动) （2）行为理论：经过条件反射建立 （3）认知理论
8、：高估所害怕情景和事物的危险性,符合神经症的诊断标准 以恐惧症状为主要临床相 对恐惧情境和事物的回避 排除焦虑症、疑病症和精神分裂症,诊 断,正常的恐惧 与其他类型神经症的鉴别 颞叶癫痫,鉴别诊断,单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺； 三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明； SSRI类：如帕罗西汀、氟西汀； 苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮； -受体阻断剂：如普萘洛尔。,药物治疗,可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。 消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系； 对抗回避反应。,心理社会治疗,社交恐怖症与广场恐怖症有异同点？ 相似：都是对某些场所或活动产生的强烈恐惧，也都是表现出对这些场所和活动的回避
9、。 区别：在害怕或回避的场所、害怕的原因和焦虑严重程度上仍然存在明显的区别。,第三节焦虑症,指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动型不安，临床分为临床上分为广泛性焦虑症（Generalized anxiety disorder）和惊恐发作（panic attack） .,患病率：（prevalence rate） 中国12个地区（1982） 1.48, 男：女=1：2； 美国（1994） 广泛性焦虑症：男 2%，女 4.3%： 惊恐发作： 男1.3%，女 3.2% 。. 发病年龄： 20-40岁,全院3240名低年级大
10、学生中 有焦虑、抑郁问题的学生为185人，占5.7%， 有自杀倾向问题的学生为 65人，占2.0%。 2004级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为 78人，占5.31%， 2005级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为107人，占6.04%，,我们一生都在担心没有发生的事情！,一、病因和发病机制 （一）生物学因素（Biology factors） 1 遗传因素（genetic factors） 惊恐障碍一级亲属中约有15%类此病，为一般居民的10倍。 单卵双生子同病率45%， 双卵双生子同病率15%. 2乳酸盐增高,3中枢 去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动 抑制性氨基酸如-氨基丁酸（G
11、ABA）的功能不足 与anxiety发生有关。 4苯二氮卓受体与anxiety发生有关（探讨）,（二）心理社会因素（Psychosocial factors） 紧张性事件感到自已躯体或心理 会受到威胁（认知）5-HT、NE 心理分析学派：自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突。 行为理论：条件发射形成焦虑发作是工作学习获得的对可怕情境的条件反应 认知心理学：认知模式,二、临床特征 1广泛性焦虑症（generalized anxiety） （1）核心症状：精神上的过度担心 自由浮动性焦虑： 对象不明确 预期焦虑： 程度不相称 （2）躯体焦虑： 运动不安 - 躯体症状：胸骨后压缩感 肌肉紧张、神经性头
12、痛 自主神经功能紊乱 （3）觉醒度提高（与紧张有关） （4）其他,2惊恐发作（Panic attack） （1）突发，无相关特定情境, 不可预测。 （2）惊恐，伴有涉死感或失控感。 （3）严重自主神经功能紊乱症状, 如胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身抖动、奔走、惊叫等 （4）发作时意识清晰。 （5）时间5-20分钟 1小时 （6）呈发作性，间歇期有预期性焦虑 以上症状无器质性基础,三、诊断与鉴别诊断 广泛性焦虑症（generalized anxiety）诊断： 【症状标准】 持续性的原发性焦虑症状为主： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴 + 自主神经症状或运动不安
13、 【严重标准】 社会功能受损、主动求治 【病程标准】至少6月病程 【排除标准】无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,三、诊断与鉴别诊断 惊恐障碍（panic disorder ）诊断： 【症状标准】 需符合以下四项： 无明显诱因、发作不可测， 间歇期，除害怕发作，无明显症状 发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状 发作突然、迅速高峰、意识清晰、事后能回忆,鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 甲状腺疾病、心脏疾病等 药源性焦虑 在中毒、戒断或长期应用后所致典型焦虑 精神疾病所致焦虑 精神分裂症病人、抑郁症等（先考虑抑郁症
14、）,四、治疗（Treatment） 1.心理治疗（psychotherapy） 认知疗法 cognitive therapy 过高估计可能性 过分戏剧化或灾难化想象 行为疗法 behavioral therapy 放松训练、系统脱敏等 支持疗法 support therapy,2.药物治疗（drug treatment） 苯二氮卓类： 安定、氯硝安定（长程）； 阿普唑仑（中程）； 三唑仑、劳拉西泮（短程）。 发作性焦虑：短程 持续性焦虑：中、长程 入睡困难： 短、中程 易惊醒：中、长程 2-6周后逐渐停药。 停药过程2周,抗抑郁剂： 多虑平（doxepine）;SSRIs： 氟西汀（百忧解，优
15、刻）fluoxetine ； 怕罗西汀（赛乐特）paroxetine 舍去林（左洛复）sertraling 服用方便、副作用少 -肾上腺素能受体阻滞剂:如心得安。 自主神经功能亢进所致躯体症状较好 其它抗焦虑药:丁螺环酮（buspirone）,三、癔症（Hysteria） 1.特点： 精神创伤或暗示而急起 躯体障碍或精神障碍 无器质基础 症状有做作、夸大、情感色彩,2.性格特征： 情感丰富 暗示性高 自我中心 富于幻想,3.发病原因： 委屈 痊愈女病人嫁给了单眼人 联想 病人每次过桥而发病 暗示 学生运动会感到腿无力而瘫痪 自我暗示 病人踏缝纫机而腿无力,4.临床表现（举例说明） A，分离障碍
16、（ Dissociation） 意识障碍或改变 情感爆发 遗忘 神游症 癔症性痴呆 Identification Disturbance,B，转换障碍(Conversion disorder),5.治疗： 为了暗示治疗的成功应注意： 关心病人，检查仔细 向家属说明疾病本质，让病人放松 病人接受暗示治疗 暗示治疗； 语言暗示 药物暗示 药物治疗,强迫性神经症 强迫性神经症（Obsessive-compulsive） 解释:“obsessive”强迫观念 “compulsive”强迫行为或动作,（一）致病因素 1、生物学因素 遗传因素；脑组织结构因素。 近年来不少研究表明，强迫症状与脑中的基底神经
17、节及前额叶的病变有关，也有通过颅脑手术而成功治疗顽固性强迫症状的病例。必须指出，脑部器质性病变、精神分裂症、抑郁症等都可有强迫症的表现，因此，千万不要简单地认为患有强迫症状的都是强迫性神经症。 2、心理社会因素 （1）压力与创伤,（2）人格因素：2/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫性人格，其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点，其特征为拘谨、犹豫、节俭谨慎细心、过份注意细节、好思索要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。 （3）心理动力因素：心理动力学派认为强迫症状来源于被压抑的攻击性冲动或“性欲望”。 （4）行为主义：学习理论解释强迫观念是激发焦虑的刺激和该观念间建立条件联系的结果。 （
18、5）认知行为因素：认知失调，常常对正常人不在意的信息过分主义，反复思考又使焦虑增加，由此形成恶性循环。,举例说明： 强迫观念如强迫性对立思维 强迫意向及动作如强迫意向，强迫洗涤，强迫性仪式动作 治疗： .行为疗法 如系统行为纠正,躯体形式障碍的概念与分类,什么是躯体形式障碍？ 提示躯体障碍的躯体症状不能被已知生理机制的器质性原因所解释，而存在症状与心理因素或心理冲突相关的有力证据或假说。,ICD-10躯体形式障碍的分类,躯体化障碍 未分型躯体形式障碍 疑病障碍 躯体形式的自主神经功能失调,持续性疼痛障碍,疑病症,描述性概念 个体将对躯体症状的感知解释为躯体疾病的证据从而产生害怕或者坚信患有严重疾病的先占观念。适当的躯体检查不支持任何躯体疾病的诊断，也无法解释躯体的体征或或感受或患者对它们的不现实解释。尽管有医学的保证，害怕或坚信患病的观念持续存在。,持续性躯体形式疼痛障碍,指那些不是由于任何躯体或特殊精神障碍所引起的慢性疼痛。 疼痛为临床表现的突出特征，其严重性足以导致痛苦或功能受损，并且要么没有器质性的病理基础，也无导致疼痛的相应病理生理机制；要么即使存在相关的器质性病理基础，疼痛或其所致的社会或职业损害也超过了躯体问题可能导致的程度。,持续性躯体形式疼痛障碍,以疼痛为主要表现 伴有显著的痛苦和社会功能缺损 心理因素在症状的发生、严重性、加重或持续方面有着重要作用,