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1、糖尿病周围神经病变 的中西医诊治,北京中医药大学附属医院 秦建国,概念,糖尿病周围神经病变(DPN),是糖尿病导致的神经病变中最为常见的一种,发病率为30%90%。其主要临床特征为四肢远端麻木、疼痛等感觉障碍及运动障碍，临床表现主要有肢体麻木、拘急疼痛、肌肉无力或萎缩、腱反射减弱或消失等。根据临床表现分为双侧对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。病变早期呈现相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤。发病机制主要与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗传因素、自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素相互作用有关。本病患者性别差异不明显，男女几乎相当，患病年龄780岁不等，随年龄的增长患
2、病率上升，高峰见于5060岁。T2DM患者中约有20%的神经病变先于糖尿病症状的出现，糖尿病高血糖状态控制不良者患病率明显增高。,病理机制,糖尿病人神经改变主要有两个方面：一是营养神经的小血管的改变，二是神经本身的改变。血管的改变主要表现有血管腔变窄、玻璃样变性及内膜下有PAS阳性物质的积存。电镜发现有毛细血管内膜和细胞周围基膜增生，另外有血小板的凝聚增加，因血小板的聚集或纤维素的沉积使微血管狭窄或闭塞，因而使神经发生缺血性改变。多发性神经病变的神经改变有瓦勒氏变性、局部的轴索肿胀，这些改变既影响粗的和细的有髓鞘纤维，也影响无髓纤维各人侧重可以不同，但是髓鞘受累在先抑或轴索病变在先尚有不少争论
3、。单神经病变一般多认为由于神经的缺血性梗塞，如曾在坐骨、股、闭孔神经的近端发现有多发的微梗塞。 目前认为糖尿病神经病变的发病机理主要与高血糖导致的代谢异常，多元醇代谢异常，异常血脂与氨基酸代谢，超氧化物和自由基的作用，蛋白糖化，微血管异常与NO的功能异常，前列腺素代谢、肉毒碱代谢、神经生长因子和非酶促蛋白糖基化等因素有关。但是高血糖导致代谢异常是神经病变发病的潜在启动与关键因素。,诊断,(一)临床特征 1.症状 (1)肢体表现对称性感觉异常或(和)疼痛。感觉异常往往先于疼痛出现，感觉异常有麻木、蚁行、虫爬、发热、触电样感觉等，多从远端脚趾上行可达膝关节以上，分布呈袜套或手套样，感觉常减退。疼痛
4、呈现刺痛、灼痛、钻凿样疼痛，位于深处，好似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或痛觉过敏，不敢接触衣被，往往夜间睡眠后数小时疼痛加重，白天或行走后减轻。 (2)病变累及运动神经时出现运动障碍，表现为肢体无力，晚期有营养不良性肌肉萎缩。或见痛性痉挛、肌束震颤。也可伴发神经关节病或夏科关节病及腱反射障碍。 2.体征 四肢远端呈现手套、袜套样痛觉、温度觉减退，上肢肱二、三头肌腱反射消失多见；跟腱反射、膝腱反射常减弱或消失；震动觉、位置觉消失或减低，特别以深感觉减退较为明显。另外，可见皮肤营养不良性改变，如菲薄、干燥、脱屑等，指趾甲增厚失去光泽等。,(二)理化检查 实验室检查包括物理学检查、感觉定量试验（QST
5、）和神经传导速度（NCS）。 （1）腱反射及震动觉的检查 NPN的患者早期出现腱反射，尤其是下肢远端反射（踝反射）的减弱或消失。双下肢震动、位置觉减弱或消失。国外提倡将这两项检查作为检测指标，但正常老年人也可以出现对称性下肢远端震动觉的消失，缺乏特异性。 （2）SM单丝触觉试验 用SM单丝轻触其皮肤并使其弯曲，则皮肤表面所承受的压力为10g检查时在患者双足背皮肤无甲处各触碰4次，记录未能感知的次数，5次者很可能患有DPN。 （3）神经传导速度 感觉神经传导速度减慢最为敏感，下肢运动神经传导速度(MCV)小于45m/s,感觉神经传导速度（SCV）小于40m/s。 （4）其他 体感诱发电位的改变可
6、以反映轴突、Schwann细胞受损情况，以及中枢传导径路上的损害，是检测周围神经病变的一项敏感指标。,（三）诊断标准 1.西医诊断标准 DPN的确诊需结合病史、体检和电生理学检查资料，除病史和临床表现外，物理学检查、QST和NCS中至少两项异常，才能确诊。 主要诊断依据包括： 1.有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据; 2.有四肢末梢感觉异常或感觉障碍，跟腱、膝反射减弱或消失，并排除其他原因所致神经病变; 3.神经电生理检查的异常改变。 为了给临床治疗和随访提供定量判断的依据，目前临床多使用Toronto临床评分系统。,Toronto临床评分系统,注:症状分:出现一项记1分,无为0分;反射分:每一侧
7、反射消失2分,减退1分, 正常0分,最高分4分;感觉试验分:每出现一次异常记1分,无异常0分;得分越高, 神经功能受损越严重。总分最高19分。,（四）鉴别诊断 应与其他原因引起的多发性神经炎相鉴别。 1.中毒性末梢神经炎 常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出。 2.感染性多发性神经根神经炎 常呈急性或亚急性起病，发病前多有呼吸道或肠道感染史,表现为四肢对称性弛缓性瘫痪,运动障碍较重，感觉障碍相对较轻，1-2周后有明显的肌肉萎缩。脑脊液蛋白定量检查增高,细胞计数正常或增高。,3. 结节性动脉炎 病变累及四肢的患者，四肢末端疼痛，可伴有其他脏器损害症状，往往有发热、皮肤损害、肌肉和关节疼痛、肾
8、小球肾炎等，皮肤和肌肉活检呈特异性改变，可明确诊断。 4.脊髓空洞症本病缓慢起病，有分离性感觉障碍、手部萎缩麻痹与营养障碍，以及下肢锥体束征。 5.糖尿病性肌萎缩:应与腰骶管狭窄症、压迫性多神经根神经病、肿瘤、进行性肌萎缩症等鉴别。 6.痛性糖尿病性胸腹神经病：应与急腹症、脊髓病变或带状疱疹鉴别。,三、治疗 （一）基础治疗 1.严格控制血糖 糖尿病性神经病变（DPN）的发病与高血糖密切相关，因而控制血糖是根本的治疗原则。首先要严格控制饮食，并进行适当的体育锻炼。然后视病情轻重而使用相应的降糖药物。2型糖尿病应早期联合用药，以保护胰岛细胞功能。但须注意严格控制血糖存在一定的危险性，它使发生严重低
9、血糖的风险增加3倍，老年患者尤须审慎胰岛素的用量。 2.消除引起DPN的各种因素，如高血压、高脂血症、高黏血症、动脉粥样硬化等。,(二)西医治疗 1.有效的扩张血管,改善神经的营养状态 常用的血管扩张剂大致分成四类:抗肾上腺素类药、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、前列腺素衍生物类。这类药物主要改善神经内膜的微循环。钙拮抗剂还可以促进神经和毛细血管的生长，增加血流量，如尼莫地平,可予30mg口服，每日3次；或4-8mg入生理盐水250-500ml静脉点滴，每日1次。可用6542治疗，一般10-20mg稀释后静脉点滴，每日1次，10-15日为1疗程。可以明显改善症状，而且副作用少，能长期耐受
10、。,糖尿病神经病变时也常见营养神经的微血管血栓形成。其原因多为红细胞聚集性增高，纤维蛋白原增多，血液粘滞度增加，引起神经组织缺血、缺氧现象。因此，抗凝、溶栓、改善外周循环三大类药物在治疗中也可以改善症状。抗凝多选低分子肝素制剂，皮下注射，4100IU-5000IU每日1-2次，效果明确，出血副作用少见，无须严格监测出凝血指标。溶栓药物国内以尿激酶多用，使用方法以30-60万U生理盐水稀释后静脉点滴，每日1次。必须注意患者出血倾向的发生。,2神经生长因子类 内源性的神经生长因子主要由肝脏、肌肉、雪旺氏细胞及脊髓产生。对脊神经损害有保护作用。目前临床上主要使用的是外源性的神经生长因子，内含有神经生
11、长因子的蛋白水解的制剂和神经节苷酯类制剂（GM1），对糖尿病神经病有一定的疗效。GM120-80mg入液静脉点滴，每日1次，15-30日1疗程。,3甲基维生素B12 近年来对维生素B12的代谢产物甲基维生素B12的研究取得了可喜的进展。甲基维生素B12是蛋氨酸转变成为S-腺苷蛋氨酸中转甲基酶的辅酶的活性形式。治疗给予大剂量的维生素B12可以缓解糖尿病神经病变。,4.自由基清除剂 大剂量Vc、VE能够清除多种自由基，改善神经症状，可以作为辅助治疗。近年来，临床使用硫辛酸治疗糖尿病神经病变，特别是对感觉障碍疗效明显。剂量0.6g入生理盐水250-500ml静脉点滴，每日1次，15-30次1疗程。
12、5.醛糖还原酶抑制剂 这类药物托瑞司他临床对轻重度感觉异常和客观检查如心血管反射、震动感觉均有改善，主要不良反应为转氨酶增高。中成药如金匮肾气丸对醛糖还原酶亦有抑制作用。,6对症治疗 糖尿病神经病的疼痛可以给予苯妥英钠、卡马西平、阿米替林等治疗。近年研究，拉莫三嗪通过阻断电压敏感性钠通道而稳定神经元细胞膜并抑制突触前谷胺酸的释放，在减轻疼痛方面具有较好作用。安非拉酮抑制神经元去甲肾上腺素再摄取，也是多巴胺再摄取的弱抑制剂。在疼痛缓解方面优于安慰剂。,六、进展 (一) 糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率在30%90%。其发病机制的研究较为活跃。多元醇通路异常的
13、作用得到证实。有试验证实DPN可能还由于神经纤维再生缺陷引起。钙钠通道也可能起一定作用。,(二)使用钙离子拮抗剂治疗DPN是糖尿病治疗学上重要进展，其中对尼莫地平的研究较深入。其机制可能与下列因素有关：增加神经血流量，改善神经缺血缺氧；增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长；改善神经突触前肾上腺素能反应；特异性阻滞神经钙内流，对神经起直接保护作用。,(三)对受压的神经采取手术治疗，从而恢复患者的感觉和肌肉力量。神经减压术可以在手臂、手、腿和脚上进行，通过切开韧带或纤维组织，松解神经通路上的受压部位。这使神经所受的压迫减轻，改善神经的血供，并使神经可以随邻近关节的运动而滑动。在神经受压的早期和中
14、期即接受减压术，可以恢复神经的血运，使麻木和刺痛的症状消失，并使肌力得到恢复；在神经受压后进行减压术，仍有助于神经再生。,但若神经损伤已经不可逆时才进行治疗，则很难恢复。通过这种手术恢复感觉和肌力，最合适的手术对象是刚刚开始感觉到手足麻木和刺痛，不能保持平衡或不能控制手足部某些肌肉的糖尿病患者。术前患者必须通过检查，以确定感觉和运动丧失的程度。神经感觉试验可以达到这一检查目的。糖尿病患者存在手术切口不易愈合的问题，恢复会慢一些。因此也要强调在手术治疗的同时将血糖控制达标。,中医辨证治疗,本病中医诊断为消渴筋痹，属中医“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等范畴。,1 基础治疗 气虚血瘀者宜常食
15、黄豆、扁豆、香菇、绞股蓝；气虚血瘀夹湿者宜食薏苡仁；肝肾亏虚者宜常食龟肉、荸荠；阳虚血瘀者宜常食韭菜、芫荽、蜂胶；痰瘀互结者宜常食银耳、木耳、洋葱、海带、紫菜、萝卜。亦可针对患者病情选用食疗方剂，如气虚血瘀者可选用参苓山药二米粥(党参、茯苓、山药、粟米、大米)；阴虚血瘀者可选用黄杞炖鳖汤(黄芪、枸杞子、鳖肉)；阳虚血瘀者可选用姜附炖狗肉汤(熟附片、生姜、狗肉)；肝肾亏虚，肌肉萎缩者可选牛髓二山排骨汤(牛骨髓、山茱萸、山药、猪排骨)或当归生姜羊肉汤(当归、生姜、羊肉)。 DPN患者的活动内容很多，需要注意的是活动要在饭后进行，运动量适度、因人而异、循序渐进、持之以恒，注意选择舒适透气的鞋子，选择
16、平坦的路面。,DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于DPN的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。本病除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。,2辨证论治 21 气虚血瘀证 症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色白光 白，自汗畏风，易于感冒，舌质
17、淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。 治法：补气活血，化瘀通痹。 方药：补阳还五汤(医林改错)加减。 生黄芪15g，当归尾12g，川芎20g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g 加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖；以下肢为主加川牛膝、木瓜；若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，可选用当归四逆汤(伤寒论)合黄芪桂枝五物汤(金匮要略)化裁。,22 阴虚血瘀证 症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。 治法：滋阴活血，柔肝(筋)缓急。 方药：芍药甘草汤(伤寒论
18、)合四物汤(太平惠民和剂局方)加减。 白芍20g，甘草10g，地黄20g，当归10g，川芎10g，木瓜20g，牛膝10g，炒枳壳10g 加减：腿足挛急、时发抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心烦热加地骨皮、胡黄连。,23 痰瘀阻络证 症状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。 治法：祛痰化瘀，宣痹通络。 方药：指迷茯苓丸(证治准绳)合黄芪桂枝五物汤(金匮要略)加减。 茯苓20g，姜半夏10g，枳壳10g，黄芪20g，桂枝10g，白芍20g，苍术10g，川芎10g， 生甘草10g，薏苡
19、仁10g 加减：胸闷呕恶、口黏加藿香、佩兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。,24 肝肾亏虚证 症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。 治法：滋补肝肾，填髓充肉。 方药：壮骨丸(丹溪心法)加减。 龟板15g，黄柏12g，知母10g，熟地黄15g，白芍15g，锁阳10g，虎骨10g(用狗骨或牛骨代替)，牛膝10g，当归10g 加减：肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子；阴虚明显加枸杞子、女贞子。,25 气滞血瘀证 症状：四肢麻木伴有郁胀疼痛，或痛如锥刺，按之则舒，肌肤甲错，面色晦暗，
20、口唇发紫，舌质可见紫色瘀斑、舌苔薄偏干，脉涩。 治法：行气活血通络。 方药：四逆散(伤寒论)合桃红四物汤(医宗金鉴) 加减。 柴胡10g，枳壳实10g，白芍20g，甘草10g，生地黄20g，川芎10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，丹参10g 加减:疼痛严重者加罂粟壳、三七粉、元胡、威灵仙。,26 湿热阻络证 症状：下肢麻木伴有灼热疼痛，或局部红肿，患肢扪之发热，甚则两足喜踏凉地，舌质黯苔黄白而腻，脉弦数或濡数。 治法：清热利湿，活血通络。 方药：加味二妙散(丹溪心法)加减。 苍术20g，黄柏10g，牛膝12g，当归10g，防己10g，薏苡仁10g，龟板10g，黄芩10g， 茯苓15g，
21、泽泻10g，秦艽10g 加减:疼痛较重者加鸡血藤、木瓜。,27 气阴两虚，津枯风动证 症状：始则足趾麻木觉冷，或如虫行皮中，行走如踩棉花，渐次蔓延及膝、上肢。继而痛如针刺电灼，甚或掣痛，或如撕裂，下肢远端无汗，皮肤干燥，皮温增高，肌肉萎缩，肌无力，神疲自汗，口干便难，舌嫩红，边有齿痕，苔薄少津，或有剥裂。 治法：益气养阴，熄风通络。 方药：黄芪丸 (金匮要略) 合天麻散(普济方)加减。 黄芪20g，太子参10g，生地20g，茯苓10g，山萸肉10g，酸枣仁10g，当归10g，枸杞10g， 全蝎6g，白僵蚕10g，生玳瑁10g 羚羊角粉3g（冲），丹参10g 加减:神疲乏力较重者可加人参、山药。
22、,28 肾阳虚衰，络脉瘀阻证 症状：形寒肢冷，四肢腰背冷痛，痛有定处，神疲自汗，少气懒言，大便溏薄，小便清长，舌胖暗苔薄白，脉沉细。 治法：益气温肾，活血通络。 方药：附桂八味丸(三因方)合补阳还五汤(医林改错)加减。 黄芪20g，熟地20g，山药30g，茯苓10g，泽泻10g，炮附子10g，桂枝10g ，白芍12g，山萸肉20g，当归10g，川芎20g，元胡10g，地龙10g 加减:四肢寒凉较重者可加巴戟天、仙灵脾。,29 脾虚肺燥证 症状：肢体麻木或疼痛，下肢痿弱，倦怠乏力，少气懒言，皮肤干燥无华，纳呆便溏，咽喉不利或口渴，舌红或淡、苔黄或白而少津，脉细无力。 治法：健脾清肺，润燥利湿。
23、方药：清燥汤(医门法律)加减。 黄芪15g，白术12g，陈皮10g，泽泻10g，人参6g，茯苓10g，炙甘草10g，猪苓10g，炒神曲10g，麦冬10g，当归10g，生地黄10g，五味子10g，升麻10g，黄连12g，苍术15g，炒黄柏12g，柴胡10g 加减：血虚麻木甚者可加当归、鸡血藤、丹参；肢厥冷痛者可加炮附子、仙灵脾、肉桂；瘀血重者可加牛膝、川芎、桃仁。,210 气虚营弱证 症状：肢体麻木或有蚁行感，下肢痿弱无力，气短乏力，倦怠嗜卧，面色无华，心悸头晕或自汗畏风，舌淡苔白，脉细无力。 治法：益气养血。 方药：人参养荣汤(和剂局方)加减。 白芍20g，当归10g，肉桂10g，陈皮10g
24、，人参6g，炒白术10g，黄芪15g，熟地15g，五味子10g，茯苓10g，炒远志10g，鸡血藤15g，炙甘草10g 加减：肢体瘙痒者可加地肤子、白鲜皮、何首乌；肢体拘挛者可加木瓜、白芍、赤芍、 伸筋草；肢体浮肿者可加茯苓、防己、桂枝,211 寒凝血瘀证 症状：肢体(尤其是下肢)冷痛，入夜尤甚，得温痛缓，重者昼夜皆痛，趺阳脉微弱或无，舌淡嫩或胖、苔白或润，脉沉细或弦紧。 治法：益气散寒，活血通脉。 方药：黄芪桂枝五物汤(金匮要略)合桃红四物汤(医宗金鉴)加减。 黄芪20g，桂枝10g，干姜10g，杭白芍20g，桃仁10g，川芎10g，当归10g，熟地20g， 红花10g，附子10g(先煎) 加
25、减：疼痛较重者可用桂枝芍药知母汤（金匮要略）加减，（生姜、桂枝、知母、苍术、甘草、麻黄、炮附子、防风、白芍）；寒邪重者可加细辛、葛根、桂枝。,3 其他疗法 31 中成药 血府逐瘀胶囊，用于瘀血内阻，头痛或胸痛等。 筋骨痛消丸，用于血瘀寒凝型膝关节骨质增生引起的膝关节疼痛、肿胀、活动受限等。 32 针灸 梅花针 取穴以脊柱两侧为主，病变在上肢加刺臂内、外侧、手掌、手背及指端点刺放血。病变在下肢加刺小腿内外侧、足背，以及足趾端点刺放血。手法：中度或重度刺激。,33 按摩 穴位注射 上肢麻痛 手三里、合谷、肩髃、曲池等穴；下肢麻痛 阴廉、承山、昆仑、环跳、足三里、委中、三阴交等穴；穴位注射药物：维生
26、素B1、维生素B12、罂粟碱、地塞米松、山莨菪碱等。,34 药物外治 外洗 透骨草30g、桂枝20g、川椒20g、艾叶30g、木瓜20g、苏木20g、红花20g、赤芍30g、白芷20g、川芎30g、川乌40g、草乌40g、生麻黄15g。共入搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100200分钟，文火煮沸后，再煮30分钟，离火后先熏手足，待药液温度降至3842时，再将手足入药液中浸泡30分钟。,穴位注射 上肢麻痛 手三里、合谷、肩髃、曲池等穴；下肢麻痛 阴廉、承山、昆仑、环跳、足三里、委中、三阴交等穴；穴位注射药物：维生素B1、维生素B12、罂粟碱、山莨菪碱等。,三中医治疗难点分析 难点： 1地区经济状
27、况是就医用药的重要影响因素，一些地区受经济限制，没有开展糖尿病筛查工作，部分糖尿病病人不能被早期发现，糖尿病性周围神经病一旦出现临床症状，患者往往已有多年病史。糖尿病性周围神经病的顽固性疼痛，治疗难度较大，且效果较差。 2患者对糖尿病及其并发症的认识程度仍然较低，对个人饮食、运动控制能力差，对血糖的自我检测认识不足，在很大程度上影响了糖尿病及其并发症的治疗效果。 3单纯的一种中医疗法效果不明显，多种中医疗法在理论的契合上还需要摸索。,解决措施和思路： 1配合体检完成一部分糖尿病筛查，医院的入院检查应当包括血糖检查，发现血糖异常应当追踪；对糖尿病患者常规进行糖尿病教育，定期开展糖尿病知识培训，对糖尿病性周围神经病努力做到以预防为主。 2多种治疗方法对糖尿病性周围神经病的临床研究、观察及理论探索可先进行小样本的研究，为今后更大规模的研究进行实验性的摸索。,谢谢,