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1、糖尿病的常识与 基础治疗,糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍(胰岛素抵抗)，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管和脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻,American Diabetes Accosiation, 1998,多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病 胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低 (受体或受体后缺陷)。 糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱，特别是葡萄糖代谢的紊乱。 共同标志-高血糖 严重并发症：是致死、致残的主要原因
2、 -慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。 -急性病变：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。,糖尿病,糖尿病诊断标准(1997年ADA建议/1999年WHO评议）,需要在另一天对上述结果进行核实,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/l) 或 者 OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l),空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)并且126mg/dl(7.0mmol/L) 诊断为糖尿病 OGTT2小时血糖水平(2hPG)140mg/dl(7.8mmol/L)
3、 并 且 200mg/dl(11.1mmol/L) 诊断为糖尿病,糖尿病分型,I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 II、2型糖尿病 III、其他特异型 A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病,胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌不足为主,2型糖尿病,2型糖尿病,占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型。 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，今后仍可能有患者陆续
4、从2型范围中分出归入其他类型。,2型糖尿病,2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有510年病史 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症。 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。,2型糖尿病的治疗目的,控制24小时血糖在合理范围内 使糖化血红蛋白(HbA1C)控制在理想范围 降糖的同时，有降脂改善微循环作用 最终目的是延缓、减少、杜绝大血管、微血管并发症。,糖尿病可危及,肾脏,血管系统,眼睛,脑血管,神
5、经系统,足,心脏,糖尿病的治疗原则,糖化血红蛋白(HbA1c),第二步,第三步,第一步,生活方式干预+二甲双胍,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,加基础胰岛素 最有效,加基础胰岛素或胰岛素强化,最新权威指南推荐 治疗第一步,二甲双胍提前到与生活方式干预 同时使用 原因:单纯生活方式干于,效果不明显 1: 膳食和行为干预对减轻体重不易坚持,且容易反弹 2: 研究发现细胞功能 在进行性衰退,最新权威指南推荐 治疗第二步,在二甲双胍基础上尽早联用其他药物 生活方式干预二甲双胍作为起始治疗 二甲双胍作为一
6、线治疗药物并贯穿治疗全程 强化胰岛素二甲双胍格列酮类作为最终治疗,最新权威指南推荐 治疗第三步，第四步,在二甲双胍的基础上加用 基础和强化胰岛素 在二甲双胍的基础上加用 其他口服降糖药,（1）安全、有效 （2）副作用小 （3）依从性佳 （4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 （5）降低HbA1C （6）无严重低血糖 使用口服药的注意要点 （1）个体化 （2）随机性 （3）选择病人的合理性 （4）告之病人口服降糖药是非根治性,对口服药的要求,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪 格列齐特 非磺脲类药物: 瑞格列奈 那格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双呱 胰岛素增敏剂
7、:吡格列酮（艾可拓）罗格列酮 （文迪雅） 糖苷酶抑制剂: 伏格列波糖(倍欣)阿卡波糖 （拜糖平）,双胍类药物,种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换,Stumvoll et al. Lancet 2005,葡萄糖合成,格华止的主要作用途径是抑制肝糖异生 次要作用途径是抑制脂肪分解和增强肌肉组织的糖摄取能力,格华止不会造成乳酸酸中毒的机制,Stumvoll et al. N. Engl J. Med. 1995,早在1995年，新英格兰医学杂志刊登的一个研究就发现，在应用了格华止之后
8、，如意料之中，体内乳酸变成葡萄糖的数量明显减少，但是意料之外，乳酸的氧化也增加了，并使乳酸转变成二氧化碳离开体内，因此就不会造成严重的乳酸酸中毒。而之前有一项针对苯乙双胍的类似的研究，但是最后的结果发现，应用苯乙双胍之后，乳酸合成葡萄糖明显减少，但是乳酸的氧化并不增加，这也就是为什么苯乙双胍的乳酸酸中毒的发生率会比较高。,双胍类药物优点 （二甲双胍）,降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量 2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞 具有调脂、
9、抗凝作用,二甲双胍是否引起肝脏和肾脏损坏,目前尚无文献报道二甲双胍直接引起 肝脏和肾脏损坏,二甲双胍在2006ADA/EASD共识中的地位至关重要，是由一系列循证医学证据奠定的，而所有二甲双胍的重要循证医学研究，都是由格华止完成的。,格华止奠定了二甲双胍在共识中的地位,二甲双胍的历史 -就是格华止的历史,格华止 50年（1957-2006）,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010,全球医生支持率,临床首次 使用,1957,DPP研究,2002,格华止在美国批准上市,1995,UKPDS研究,1998,2007ADA指南推荐,2005 Cochrane综述推荐,20
10、06ADA/EASD共识推荐,2005IDF指南推荐,14厂家盐酸二甲双胍片剂溶出曲线,时间 (min),溶出百分率 (%),中国医院药学杂志1998,18（增刊）:176-7,格华止主要研究,服用格华止对病人有什么好处？,格华止是通过改善胰岛素敏感性从而抑制肝糖生成，刺激外周组织利用和摄取葡萄糖，由此增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗。减少肝糖输出，减少心血管疾病危险性，降低大血管病变和临床终点事件。,什么情况下用格华止？,对于2型糖尿病，如果没有糖尿病肾病或其它肾脏疾患，均可用，这里所说的糖尿病肾病，是指尿中出现微量蛋白或尿中有大量蛋白尿，甚至已经到了血尿素氮肌酐升高的氮质血症期，这三种情况
11、可分别通过12小时尿白蛋白定量，尿常规，和抽血查尿素氮肌酐来确定。,格华止”伤肾”吗？,有些病人认为格华止”伤肾”，实际上并不是这样，而是这个药物经过肾脏排泄，如果经过检查，除外肾病(如前所述)，完全可以放心服用，这就好比喝水要经过肾脏排尿一样，吃进去的药也要经过肾脏排出体外，人因为喝水用肾脏排尿，就不喝水了吗?道理一样，只要肾脏排泄功能正常，服用的药物能排出体外，服用是没有问题的,有的病人不肥胖，能不能服用格华止？,答案是可以，有些偏瘦的病人如果食欲特别好，可以加用格华止.因为有些 不胖的人也可存在胰岛素抵抗,而格华止可以减轻胰岛素抵抗,从而更有效地控制好血糖.,服用格华止的方法和剂量？,关
12、于此药的用量问题，可以从小剂量开始每天500毫克，每日二次，最大剂量可以达到每天2500毫克，具体用量可在医师的指导下服用。,初发糖尿病的患者可以服用格华止吗？,初发糖尿病合并肥胖者首选格华止，它有减肥作用，减肥可以提高胰岛素受体的敏感性，它可以在一定程度上抑制食欲，帮助肥胖病人控制饮食，它不降低正常血糖，所以不会有低血糖的危险。,44%,31%,11%,11.6,7.6,10.8,10.8,9.6,25 44 n = 1000,45 59 n = 586, 60 n = 648,转为2型糖尿病患者数(人数/1000人),安慰剂,格华止,6.7,DPP研究结果：格华止更有利于预防中青年IGT患
13、者转变为T2DM,DPP研究结果：格华止更有利于预防超重IGT患者转变为T2DM,格华止可以和其他药物合用吗？,它可以和磺脲类药合用增加磺脲类药物的降糖效力，还可以和糖苷酶抑制剂，胰岛素增敏剂合用，提高疗效。 它可以和胰岛素合用，可以减少胰岛素的用量，从而使注射胰岛素的病人不至于增加太多的体重。,服用格华止要注意些什么？,不良反应多发生于用药早期，多表现为腹 胀、腹泻等胃肠道症状，多较短暂，有自 限性.可以考虑适当用药,抵消胃或肠道的不良反应. 肾功能不全者慎用 乳酸性酸中毒发生率极低,磺脲类,如：优降糖、美吡达、达美康、糖适平等 特点 刺激胰岛细胞分泌胰岛素，降低血糖,降糖作用也很好 多用于
14、非超重或尚有一定胰岛素分泌患者 易引起低血糖症，不同品种发生率不同 易引起体重增加和产生高胰岛素血症,格列奈类快速起效，保护胰岛细胞的功能,作用后与胰岛细胞快速解离，血浆胰岛素在餐后3-4小时恢复到餐前水平，避免了不必要的胰岛素暴露，保护残存胰岛细胞的功能，并可明显降低低血糖发生的危险,快速作用于胰岛细胞，恢复初相胰岛素分泌，防止发生餐时血糖高峰,糖苷酶抑制剂,如：拜糖苹、倍欣 特点 抑制小肠对碳水化合物的吸收 显著降低餐后血糖 可单独应用以降低餐后血糖，国外常作为其它抗糖尿病药物或胰岛素辅助治疗应用 不易产生低血糖 易引起腹胀、排气多等胃肠道副反应,胰岛素增敏剂,如：罗格列酮、吡格列酮 特点
15、 改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌 与双胍类药物格华止联合使用，降糖效果显著 不易产生低血糖 会少量增加体重 心功能不全者，心衰者禁用,饮食控制,饮食治疗是糖尿病的基本治疗措施，主要目的是保护胰岛功能，控制血糖、血脂、使之达到正常或接近正常，预防和延缓并发症，供给合理营养。,糖尿病患者的运动,帮助控制体重、增加组织对糖的利用、增强心肺功能、有利身心健康 运动时间最好在餐后1小时以后，切忌在饭前和空腹时运动，以免引起低血糖 开始运动时，每次运动时间控制在15分钟，以后可逐渐增加到30分钟左右 运动期间注意血糖监测，特别是运动前后，血糖过高或过低都不宜运动。,自我监测,世界糖尿病联盟指出“糖尿病自
16、我检测，随时调整治疗方案是战胜糖尿病的基础” 糖尿病自我监测的内容主要包括： 血糖水平 病情变化 用药情况 有无并发症,常用血糖监测指标有哪些？,临床常用血糖监测指标有 空腹血糖：是指空腹状态时血液中葡萄糖的含量 餐后血糖：以进餐后2小时的血糖作为餐后血糖检测指标 糖化血红蛋白：血中葡萄糖与红细胞相结合的产物,即红血球的血红蛋白中糖基化部分,称为糖化血红蛋白,血糖控制目标,合理使用降糖药,总之， 选择降糖药物的原则应该充分考虑药物本身特点，包括降糖效力，安全性、副作用、耐受性、依从性，病人负担、费用，降糖以外的作用，控制心血管病危险因素，预防心血管并发症。,合理使用降糖药,无论超重和肥胖患者与非超重者的治疗方案，都应在生活方式干预的同时首选双胍类(如格华止)，也可任何种类的降糖药物合用。 如已有慢性并发症及其它合并疾病，应同时治疗 服药同时，需要注意糖尿病治疗的其它环节，如饮食控制、体育锻炼、血糖监测等,糖化血红蛋白(HbA1c),第二步,第三步,第一步,生活方式干预+二甲双胍,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,加基础胰岛素 最有效,加基础胰岛素或胰岛素强化,