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1、糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素类药物，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。二一一年二月卫生部制订了糖皮质激素类药物临床应用指导原则。,糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。因为其调节糖代谢的活性最早为人们所认识，所以称其为“糖皮质激素”,一、定义,短效制剂 生物活性持续时间8-12小时，有可的松、氢化可的松。 中效制剂 生物活性持续时间12-36小时，有泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙。 长效制剂 生物活性持续时间
2、36-72小时，有地塞米松、倍他米松。,二、分类,1、抗炎作用 快速、强大、非特异性。早期抑制炎症反应，减轻渗出、水肿、毛细管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，改善红、肿、热、痛等症状；后期抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。 注意 降低机体防御机能，可致感染扩散，阻碍伤口愈合。,三、药理、生理作用,2.免疫抑制作用 和抗过敏 糖皮质激素对免疫反应的许多环节有抑制作用，包括抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；阻碍淋巴母细胞转化，破坏和解体淋巴细胞。小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制体液免疫。 糖皮质激素能缓解许多过敏性疾病的症状，抑制因过敏反应而产生的病理变化
3、，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛及细胞损害等。,三、药理、生理作用,3.抗毒作用 糖皮质激素虽然不能中和细菌内毒素，但能提高机体对内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激肽、前列腺素等的产生，减轻内毒素对机体的损害。 4、抗休克 扩张血管，兴奋心脏，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成。,三、药理、生理作用,5.退热 糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于各种严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症及晚期癌症的发热。 注意但是在发热诊断未明前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状使诊断困难。,三、药理、生理作用,6.对代谢的影响 糖皮质激素可增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白质的分解代谢
4、；改变身体脂肪的分布，形成向心性肥胖；增强钠离子的再吸收及钾、钙、磷的排泄 7.对血液和造血系统的影响 糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白升高，血小板升高，纤维蛋白原升高，中性粒细胞升高，但功能下降，淋巴细胞下降，淋巴组织萎缩。,三、药理、生理作用,8.对骨骼的影响 糖皮质激素可以抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进骨胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍导致骨质疏松。 9.对中枢神经系统的影响 糖皮质激素可以提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，大剂量对儿童可致惊厥。 10.对消化系统的影响 糖皮质激素可增加胃酸及胃蛋白酶分泌，增强食欲，促进消
5、化。但大剂量应用可诱发或加重溃疡的形成。,三、药理、生理作用,1.替代疗法 如急、慢性肾上腺皮质功能减退、脑腺垂体功能减退及肾上腺次全切术后。 2.严重感染并发的毒血症 如中毒性痢疾、中毒性肺炎、暴发型脑脊髓膜炎、暴发型肝炎。 注意抗炎不抗菌，必须与足量有效的抗菌药合用。,四、临床应用,3.免疫性疾病 自身免疫性疾病如风湿热、风湿及类风湿性关节炎、自身免疫性贫血和肾病综合征。 异体器官移植术后产生的免疫排斥反应。 4.过敏性疾病 如荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性休克 5.各种原因引起的休克 中毒性休克 用药要早，量大，要与抗菌药合用 过敏性休克 与肾上腺素合用 低容量性休克 在补液补电
6、解质或输血后效果不佳者可合用糖皮质激素,四、临床应用,6.血液系统疾病 如白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少等 7.眼科疾病 局部用于眼前部的炎症如结膜炎、角膜炎和虹膜炎，眼后部炎症如脉络膜炎、视网膜炎需全身或球后给药。 8.皮肤病 如接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等,四、临床应用,短期即可发生、几乎不可避免的不良反应 失眠、情绪不稳、食欲增加、体重增加。 长期大量应用时的不良反应 1.类肾上腺皮质功能亢进综合征 因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等。采用低盐、低糖、高蛋白饮食和加用氯化钾可减轻症状。,五、
7、不良反应,2.诱发或加重感染 糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，长期应用可诱发或加重感染 3.消化系统并发症 诱发或加剧溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。 4.诱发心血管系统并发症 由于水、钠潴留和血脂升高，诱发高血压、动脉粥样硬化 5.兴奋中枢 可诱发精神病或癫痫,五、不良反应,6.白内障和青光眼 糖皮质激素能诱发白内障，全身给药或局部给药均可发生，可能与糖皮质激素抑制晶状体上皮Na-K泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。 糖皮质激素还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化 7.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、影响生长发育、孕妇可致畸胎。,五、不良反应,1.严格掌握适应症
8、 糖皮质激素主要用于严重感染并发的毒血症、急慢性肾上腺皮质功能减退、自身免疫性疾病、过敏性疾病、各种原的休克及肾上腺次全切术后的替代疗法 2.严格掌握禁忌症 肾上腺皮质功能亢进、高血压、胃及十二指肠溃疡、精神病、肥胖性糖尿病、慢性营养不良等患者禁用。病毒性感染、不明原因发热、不明原因腰腿痛患者应慎用,六、临床应用原则,3.合理制订糖皮质激素治疗方案 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括品种选择、给药剂量、疗程、给药途径、给药时间 4.重视疾病的综合治疗 在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极
9、有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。,六、临床应用原则,5.监测糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。,六、临床应用原则,6.注意停药反应和反跳现象 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象： 1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎
10、靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。 2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。,六、临床应用原则,1.常规用作退烧药以降低体温 由于糖皮质激素能抑制下丘脑对热原的反应，并能抑制白细胞致热原的生成和释放，因此具有解热作用。但它无杀菌能力，如果是由某种病原体引起的发热，应使用足量的抗生素作基本治疗，否则将导致炎症扩散，感染加重。,七、临床滥用情况分析,2.用于预防输液反应 有些医生常在静脉输液时加入地米、氢化可的松，利用其抗过敏
11、作用，预防输液反应。糖皮质激素本身也有致过敏的情况，以过敏性皮疹最常见。,七、临床滥用情况分析,3.误把激素作为抗生素使用 糖皮质激素可以抑制炎症期的渗出，也可抑制炎症后期的增生，加之具有抗毒素的作用，因此在急慢性感染中得到广泛应用。激素类药物对病原微生物无抑制作用，且能抑制免疫反应，降低机体防御功能，反而使感染病灶扩散，增加治疗难度，甚至造成严重的后果。,七、临床滥用情况分析,4.作为改善胃肠功能的药物使用 糖皮质激素能增强消化腺的分泌功能，提高食欲，促进消化。但大剂量应用会加重或诱发溃疡，还可影响糖、蛋白质、电解质的代谢。,七、临床滥用情况分析,5.局部治疗的滥用 外用糖皮质激素如氟轻松软膏，有止痒、抗炎、消肿、抗增生作用，治疗某些皮肤病效果显著，但使用不当会使皮肤萎缩干裂、毛细血管扩张，出现红斑、丘疹、脱屑、鱼鳞样改变、多毛症及皮炎等不良反应。,七、临床滥用情况分析,糖皮质激素的临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险并存，治疗前必须权衡利弊，保障患者的用药安全。,谢谢大家,