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1、外科肾出血临床分析及处理,泌尿外科 林茂,肾的血管,腹主动-肾动脉-叶间动脉-弓形动脉-小叶间动脉-入球动脉-肾小球毛细血管网-出球动脉-毛细血管网-小叶间静脉-弓形静脉-叶间静脉-肾静脉 肾的血供非常丰富，1200ml/min 94%肾皮质，5-6%外髓，1%内髓,外科肾出血的临床发病情况,外伤性出血 肿瘤性出血 自发性出血,肾手术后出血 感染性 术后卧床休息不够 凝血功能异常 动脉血管损伤性 动静脉瘘 假性动脉瘤,1、感染性出血特点及策略,特点： 一般感染性出血多发生在术后5-7天以后，表现为尿液变清后再次出鲜红色血尿，考虑可能为肾内感染导致组织腐蚀，血管断端血栓脱落。 策略： 复杂结石病
2、例，建议常规在未使用抗生素前进行尿培养+药敏，术后定期复查血常规、尿常规评估抗感染效果 感染性积脓肾结石病例，建议肾造瘘引流后再行手术，降低感染风险。,2、凝血功能异常,临床出血倾向的评估和止血药的选择 纤维蛋白溶解过程亢进、血小板减少、毛细血管通透性增加、凝血因子缺乏 术后失血、大量输库存血导致血小板、凝血因子、纤维蛋白原缺乏 慢性肾功能不全、尿毒症患者肾脏手术后易继发出血,3、术后卧床休息,肾实质切开或PCN手术后，建议绝对卧床2周，静养1个月，避免重体力劳动3个月。 制动的时间及必要性，我们要充分的和患者及家属讲解清楚。,4、动脉损伤性出血病情评估及策略,外科手术无可避免的会导致血管损伤
3、，开放手术可以行血管结扎、缝扎。PCN穿刺扩张的通道可以使用造瘘管压迫。 术中损伤动脉血管而导致的出血，在术后可以选择的止血方案并不多。不能缝，不在压迫位置的弓形动脉及以上级别动脉血管性出血，很难保守止血。,术前的评估,术前仔细阅读静脉尿路造影片，PCN建议术前行肾CT平扫，确定最佳的进针路线 制定合适的手术计划，不能一期完成的复杂结石不必强求一次清理干净,术中操作,PCN尽量采用Brodel线 附近穿刺 肾积水较少的病人术中要更加操作轻柔 开放手术要彻底止血，仔细检查 PCN扩张通道宁浅勿深，碎石尽量视野清晰，减少误伤 注意避免较大的弯转角度导致肾实质撕裂出血。必要时采用双通道，或者二期手术都是可选的方案,术后的观察和应对策略,肾造瘘管压迫止血 止血药的选择 介入栓塞止血的选择 （出血的速度、时间、量） 动静脉瘘 假性动脉瘤,