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1、1,胸 腔 积 液 Pleural Effusion,长 沙 市 第 一 医 院 心血管内科主任 中 南 大 学 湘 雅 医 学 院 兼职教授,长沙医学院,内 科 教 研 室 主 任 附属第一医院 四病室主任,主任医师 阳 旭 军,学时数： 2学时,第二篇 呼吸系统疾病,第十一章 胸膜疾病,2,教学目的,培养学生胸腔积液的诊断思维 掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主要特点,3,一、胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡,4,胸水的循环机制,任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion),5,胸水的循
2、环机制-正常情况下,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小,6,胸水形成的压力梯度,7,胸水吸收的压力梯度,壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 10cmH2O的低于大气压的压力,类似于“泵”的作用,8,胸水的循环机制-病理情况下,病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静 脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径,9,二、病因和发病机制,胸膜毛细血管静水压增高 胸膜通透性增加 胸膜毛细血管
3、胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴管引流障碍 损伤,10,三、临床表现,胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热,symptom,11,临床表现,气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,signs,12,四、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液 胸腔积液的病因诊断,诊断步骤,13,确定有无胸腔积液,症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查,14,胸部X线,少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝,15,胸部X线,中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范
4、围可视为中量,16,胸部X线,大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量,17,胸部X线,包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动,19,20,B超表现,能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位,21,胸腔积液的病因诊断,如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因,结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液,22,渗出液传统诊断标准,外观 李凡他试验：阳性 细胞数：500109/L 比重： 1.018 蛋白含量： 2530g/L,23,渗出
5、液诊断（Light标准）,胸腔积液/血清蛋白比例： 0.5 胸腔积液/血清LDH比例： 0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3 胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素比例： 0.6,符合以上标准之一即可诊断渗出液,24,寻找胸水病因的主要实验室检查,胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 45u Tb 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：ANA、ds-DNA,25,寻找胸水病因的主要特殊检查,胸部CT或MRI 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检,26,几种常见病因所致 胸腔积
6、液的特点,27,在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA 45U/L，胸水培养率低 、Tb-M/G 胸膜活检阳性率：60%80% 抗结核治疗有效,结核性胸膜炎,28,癌性胸水,多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性、量大增长迅速、不易形成包裹 胸水LDH500U/L,CEA20g/L,ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治
7、疗无效,29,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,30,五、治疗-结核性胸膜炎,一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程46周,31,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂、补充胶体 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射,32,五、治疗-化脓性胸膜炎,抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离 营养支持,33,五、治疗- 癌性胸腔积液,原发病治疗：化疗 局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物， 生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、 高聚金葡素等,34,再见,