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1、新生儿新进展,一、关于新生儿复苏,概念方面：既往称为新生儿窒息复苏，但目前认识到 需要复苏的新生儿并不仅仅限于窒息的患儿，如没有窒 息的早产儿也是需要复苏的对象。因此，目前称为新生 儿复苏。,来源：Kattwinkel J，et al. Neonatal Resuscitation-2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:S909-S919.,以下任何一项为否，即需开始复
2、苏,过去： 足 月 哭声有力或呼吸正常 肌张力良好 羊水清亮,现在： 足 月 哭声有力或呼吸正常 肌张力良好,注： 判定一名婴儿是否需要复苏、以及在复苏过程中判定一名婴儿是否需要进一步复苏的指征都不是Apgar评分。 后者依据是呼吸、心率和血氧饱和度。, 复苏指证, 供氧指征,过去,根据肤色判断是否需要 给氧：婴儿有自主呼吸,但 仍有中枢性紫绀，需要常 压给氧。,目前,研究发现肤色不是反应血 氧饱和度的良好指标，因 此，对需要复苏的婴儿， 应使用脉搏血氧仪监测血 氧饱和度，当在一定时间 内达不到相应正常标准时， 应该给氧。,出生时：90%。 因此，在此期间(生后10min内)，婴儿有一定程度的
3、青紫时正常的。,新生儿出生后的正常血氧饱和度, 复苏时给氧的浓度,过 去,100%,现 在,复苏开始时使用低浓度氧（可从30-40%开始），没有混合氧时可以使用空气复苏； 如果使用低浓度氧复苏90s后患儿心率仍60/min，应将氧浓度增加到100%直至心率恢复正常。,对胎龄24-28周的早产儿，复苏时使用30%的氧， 可以： 减少氧化应激； 减轻炎症反应； 减少复苏后对氧的需求； 降低BPD的风险。 Vento M，et al. Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, a
4、nd Chronic Lung Disease. Pediatrics, 2009;124;e439., 关于复苏中用药,过去,肾上腺素：气管内给药与静脉内给药使用相同剂量。 碳酸氢钠：有指征使用。 纳洛酮：有指征使用。 ；,现在,肾上腺素：气管内给药剂量较静脉内给药增加3-5倍。 碳酸氢钠：未提。 纳洛酮：未提。, 关于复苏后的进一步监护处理,过 去 现在 关于血糖问题 未提及 强调使血糖维持在正常范围。 关于亚低温治疗 未提及 胎龄在36周以上、中-重HIE 在6h内给予亚低温治疗。, 复苏时的给药途径,来源：Rajani AK et al. Comparison of Umbilical
5、 Venous and Intraosseous Access During Simulated Neonatal Resuscitation. Pediatrics, 10/11/2011. Rajani et al 等模拟产房环境，对复苏时需要用药的动物模型给予骨髓内给药或脐静脉给药，结果发现骨髓内注射给药更为迅速、容易操作、且更不易发生技术上的错误。, 接受心肺复苏的超低体重儿的结局,来源：Wyckoff MH et al.Outcome of Extremely Low Birth Weight Infants Who Received Delivery Room Cardiopulm
6、onary Resuscitation. Journal of Pediatrics, 09/27/2011. 对象：出生体重401-1000g、胎龄23-30W、产房内接受心肺复苏（心脏按压/用药）的1333例超低体重儿。 结果：接受心肺复苏的婴儿： 肺气漏发生率增高(OR1.28，95% CI 1.48-2.99)； -级颅内出血发生率增高（ OR1.47，95% CI 1.23-1.74 ） 支气管肺发育不良发生率增高(OR1.34，95% CI 1.13-1.59)； 生后12h内死亡率增高（OR 3.69，95% CI 2.98-4.57）； 生后4月内死亡率增高（ OR 2.22，
7、 95% CI 1.93-2.57 ） 存活着神经发育障碍发生率增高(OR 1.23，95% CI 1.02-1.49)。,二、真的是早产儿原发性RDS吗？,来源：Rocha G,et al. Respiratory distress syndrome of the preterm neonate-placenta and necropsy as witnesses. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011; 24(1): 148-51. Rocha等对40例因RDS死亡的早产儿进行肺部的病理学检查，他们均具有型RDS临床表现、胸部x-ray及动脉血气改变，发现其中
8、： 只有42.5%的患儿是真正的原发性RDS； 27.5%是由于胎粪吸入、肺炎和肺出血等引起的继发性RDS； 另外30%完全是胎粪吸入、肺炎或肺出血，而根本没有肺透明膜形成。 另有文献认为：77%的被诊断为RDS的早产儿实际上患的是湿肺。,三、产前皮质激素对早产儿RDS的预防,来 源： Wilms FF,et al. Relationship between the time interval from antenatal corticosteroid administration until preterm birth and the occurrence of respiratory mo
9、rbidity. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 04/18/2011. Porto AMF et al. Effectiveness of antenatal corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm infants: randomised clinical trial. British Medical Journal, 04/22/2011. Roberge S,et al. Role of Fetal Sex in the Outcome
10、 of Antenatal Glucocorticoid Treatment to Prevent Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysi. J Obstet Gynaecol Can 2011;33(3):216226. HungYL, et al. Antenatal steroid treatment reduces childhood asthma risk in very low birth weight infants without bronchopulmonary Dysplasia.
11、J Perinat Med,2010; 38:95102.,综合上述文献，得出以下结论： 皮质激素只有在分娩前一周给予内才有效，超过一周即没效果；因此，超过一周未分娩者应给予第二疗程皮质激素。 皮质激素只对34周以内的早产儿有效，对34-36周者则无效。 倍他米松对男性效果更好，而地塞米松对女性效果更好。 产前皮质激素还可降低儿童期哮喘的风险。,四、新生儿胆红素脑病,来 源： Okumura A，et al. Kernicterus in Preterm Infants. Pediatrics 2009;123;e1052. Gamaleldin R et al. Risk Factors f
12、or Neurotoxicity in Newborns With Severe Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics, 10/10/2011. Sgro M, etal. Acute neurological findings in a national cohort of neonates with severe neonatal hyperbilirubinemia. Journal of Perinatology,2011, 31:392396., 在没有高危因素存在时，单纯血胆红素升高与胆红素脑病的关系不密切。 当存在高危因素时，血胆红素水平
13、25.4mg/dl时发生胆红素脑病的风险为90%。 (3)只有当血胆红素水平550 mol/L（32mg/dl）时，才会出现明显的神经系统症状；因此，对没有神经症状的高胆红素血症患儿应及早作MRI检查。 与胆红素脑病关系最为密切的高危因素是Rh血型不合和败血症，其次是低入院体重、严重代谢性酸中毒等，而ABO血型不合的危险性不高。,早产儿胆红素脑病的发生与否与血清胆红素浓度的关系不密切：如在8例早产儿胆红素脑病患儿中，只有3例血胆红素峰值15 mg/dL。 早产儿胆红素脑病在新生儿期常无典型的脑病表现：在8例胎龄26周、出生体重1000g的胆红素脑病患儿中，无1例有典型的急性胆红素脑病的神经症状
14、。 但均存在MRI和脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）的异常，可早期发现早产儿胆红素脑病。建议有黄疸的早产儿，常规作该检查。,早产儿胆红素脑病,五、光疗副作用,来源：Xiong T，et al. The side effects of phototherapy for neonatal jaundice: what do we know? What should we do? Eur J Pediatr,2011;170:12471255. 引起昼夜节律紊乱：光疗可通过增加Cry1基因的表达和降低血浆N-乙酰-5-甲氧基色胺的浓
15、度而影响患儿的正常昼夜节律，并引起患儿行为异常，如频繁哭闹及紧张不安。,增加过敏性疾病的发病率：光疗可导致Th-2/Th-1比例失衡而引起机体的体液/细胞免疫功能紊乱，进一步导致多种过敏性疾病如哮喘、过敏性鼻炎、结膜炎等的发生率增加。 黑色素痣、黑色素瘤和皮肤癌的发生率增加。 引起动脉导管从新开放：光子可通过NO-GMP途径和Ca2+依赖K+通道，而引起主动脉平滑肌松弛，从而引起动脉导管重新开放。,引起视网膜病：光对视网膜的损害与波长密切相关， 暴露于蓝光下时视网膜对光子的吸收显著增加，因此由 光诱导的视网膜细胞损害也显著增加，在早产儿尤为明 显。有众多证据表明长时间暴露于光疗下可增加早产儿，
16、 尤其早期早产儿和极低体重儿ROP的发生率。,六、体位对早产儿氧合的影响,来源:Bembich S et al. Effects of Prone and Supine Position on Cerebral Blood Flow in Preterm Infants . J Pediatr, 2012;160-162-164,体位对早产儿外周血氧合及脑血流量产生明显影响：俯卧位可使婴儿外周血氧饱和度降低及脑血流量减少。 但对血压和心率无明显影响。 认为俯卧位可能是早产儿中枢性呼吸暂停的一个少见原因。,七、试管婴儿的围产期结局,来源：（1）Konstantindis G, et al. Ne
17、wborns from in vitro fertilization conceived pregnancies. J Mater-Fetal 23(S3): 110112.（2）Tomic V et al. Neonatal outcome of IVF singletons versus naturally conceived in women aged 35 years and over. Archives of Gynecology and Obstetrics, 04/07/2011. 试管婴儿剖宫产率、早产、窒息、低出生体重、全身感染、低血压，甚至喂养困难、颅内出血等的发生率高。,
18、八、远程胎儿超声心动图诊断胎儿心脏病,来源： McCrossan BA，et al . Fetal diagnosis of congenital heart disease by telemedicine. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 96: F394-F397. 为验证远程医学诊断胎儿心脏病的可能性与可靠性，McCrossan 等进行了为期20个月的前瞻性研究。 结果证实：远程超声心动图诊断胎儿心脏病的准确性为97%。,九、选择性剖宫产与PPHN,来源：Winovitch KC，et al. Persistent pulmonary hype
19、rtension of the newborn following elective cesarean delivery at term. J Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2011, 24（11）: 13981402. 研究对象：1999-2006年间、300名胎龄34 周的晚期早产儿和足月儿，根据是否选择性剖宫产组分为两组。 选择性剖宫产婴儿PPHN的发生率是6.9，选择性剖宫产发生PPHN的相对危险度是自然分娩的3.4 倍(95%CI 2.15.5)。,十、咖啡因在新生儿临床中的应用,来源：Aranda JV, et al. Caffeine
20、impact on neonatal morbidities. J Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2010; 23(S3): 2023. 在国外，咖啡因常规用于多种新生儿疾病的预防或治疗，可以 降低新生儿病死率： 早产儿原发性呼吸暂停; 早产儿术后呼吸暂停； 早产儿RDS； 促进及早拔管和撤机；,咖啡因在新生儿临床中的应用,促进早产PDA关闭和减少手术关闭PDA的机会； 降低BPD发生率； 降低严重ROP发生率； 改善低出生体重儿的远期神经系统预后和认知障碍； 降低低体重儿的远期死亡率和伤残率。 用法：负荷量20mg/kg, 维持量5 mg/kg/
21、day。,十一、抗低血压治疗不能增加脑组织氧合,来源：Bonestroo HJC et al. Effect of Antihypotensive Treatment on Cerebral Oxygenation of Preterm Infants Without PDA. Pediatrics, 2011; 128: e1502 - e1510. 研究对象：胎龄32周、不伴PDA的71例低血压早产儿；其中33例需要NS 20/kg扩容治疗，另外38还需多巴胺持续静脉点滴。 71例无低血压的同胎龄早产儿作为对照组。 观察指标：在治疗前15min、治疗后30min和60min分别检测以下指标
22、：平均动脉压、脑组织氧饱和度、组织摄取氧分数和动脉血氧饱和度。,结果与结论：扩容与多巴胺治疗没有能够提高脑组织氧饱和度和组织摄取氧分数。 推测：对虽然血压降低、但没有脑组织氧合衰竭及全身灌注衰竭的早产儿而言，抗低血压治疗可能是不必要的。,十二、血小板减少与早产儿不良预后密切相关,来源： Rastogi S, et al. Drop in Platelet Counts in Extremely Preterm Neonates and Its Association With Clinical Outcomes. J Pediatr Hematol Oncol， 2011;33:580584.
23、 对象：286例胎龄28周的早产儿，平均胎龄26.3weeks，平均出生体重899215 g。 结果：PLT150109/L者，在生后7天和28天时的 死亡率显著增加（P0.001）； -级颅内出血发生率显著增加（P0.01） ； ROP发生率显著增加（P0.01） ； NEC发生率显著增加（P0.05） ； G+球菌感染显著增加（P0.05） ； 存活者住院时间显著延长（P0.01） 。,十三、容积触发通气对早产儿的优势,来源: Wheeler KI, et al.Volume-Targeted versus Pressure-Limited Ventilation for Preterm
24、Infants:A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 2011;100:219227. Meta-Analysis，与传统压力限制通气相比，容积触发通气可以 降低BPD发生率和病死率（RR 0.73, 95%CI0.57-0.93）； 降低气胸发生率 （RR 0.46, 95%CI0.25-0.84）； 降低低碳酸血症发生率（RR 0.56, 95%CI0.33-0.96）； 降低PVL和-级颅内出血发生率（ RR 0.48, 95%CI0.28-0.84）； 缩短机械通气时间（p=0.05）。 但对神经发育的影响尚需进一步研究。
25、,十四、2010年欧洲早产儿RDS管理指南,产前预防： 所有可能在35周前分娩者，给予1疗程皮质激素； 需在满38周前剖宫产分娩者，也给予1疗程皮质激素； 有胎膜早破者，给予抗生素可减少早产的发生。 产时管理：生后15min内给予PS注射 胎龄26周者； 胎龄32周、有3个高危因素者。,产后预防：任何有RDS风险的婴儿，出生后立即给予CPAP，直至RDS被除外。 治 疗： 对已经发生RDS的患儿，及早（生后2h内）联合PS和CPAP治疗； 对已发生呼吸衰竭的患儿，需给予创机械通气治疗，但应采取措施避免长时间机械通气。,十五、哮喘的胎儿起源,来源： BonneraTL. Fetal and ea
26、rly postnatal life roots of asthma. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, October 2010; 23(S3): 8083. 哮喘的高危因素： 母孕期Vit E、VitD 和锌摄入减少； 扑热息痛摄入过多； 羊水过少、绒毛膜羊膜炎、高血压、子痫前期、糖尿病。,十六、头颅CT诊断新生儿HIE否定,Computed tomography (CT) often is not helpful in making a diagnosis because it is insensitive to changes in water content. Averys Diseases of the Newborn8th edition,2005:970 导致假阴性或假阳性。 一次心脏冠状动脉CT检查的射线量是普通x-ray胸片的750倍,一次头颅CT的射线量是普通x-ray胸片的200-250倍 。 2010年美国新生儿热点会议: 不主张用CT作为新生儿脑病的诊断手段。,