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1、苏州大学第二医院 李晓强,急性DVT治疗：传统抗凝治疗、现代治疗 传统治疗: 抗凝是标准治疗，约28-50%的患者发展成为PTS。 现代治疗： 手术取栓、机械性血栓清除、 系统溶栓、导管接触性溶栓（CDT）等。,我国第二版DVT指南（2012、7）,1，抗凝：基本治疗， 新型口服抗凝剂：单药，简化 2，重视血栓的清除：CDT、手术 CDT：首选治疗，尿激酶最常用 3，血栓清除后遗留的髂静脉狭窄：建议球扩、支架治疗 4，滤网的指征有所放宽。 对规范、指导我国下肢DVT的治疗意义重大,共识为主、存在争议！ 关键的问题缺少循证医学证据： 1，CDT治疗中尿激酶的使用： 用法、剂量、时间？ 2，DVT
2、伴髂静脉狭窄的治疗： 有效！通畅率增加！对瓣膜功能的影响？ 3，滤网的指征： 相对指征：如：CDT可以置入，但均要置入？,急性期治疗的问题,导管接触性溶栓（CDT）： 溶栓导管直接插入血栓、加速血栓溶解的一种介入方法。 优势：溶栓效率提高、减少出血等并发症。 因具备其他治疗方法无法比拟的优势，近些年迅速发展。,CDT治疗中尿激酶的使用,急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识（2011、8，上海，30余位著名专家） 推荐首先将25万U尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后按下列维持： 高压泵脉冲式注射尿激酶，60-80万U/24h，分2次给药，每次1小时内注完； 持续匀速泵入尿
3、激酶（24h总量 6080万IU）,剂量：一般首次剂量为4000 U/kg，30分钟内静脉推注； 维持剂量为60万120万 U/d，持续4872小时，必要时持续57天。 用法：包括快速注射和24h持续灌注,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第 2 版）,临床：用法、剂量、溶栓时间等问题 差异很大！ 目前：国内外报告 使用方法：快速注射、24h持续泵入（多） 剂量：差异大，2-25万U /h不等 溶栓效率：30h-12d不等 溶栓效率差别很大,CDT治疗中尿激酶的使用,国外剂量： 差异最大， 日本学者：小剂量, 总量50-80万U /d, 欧美：多为大剂量 B jarnason等，25万U/h,
4、 剂量500万U/d，效率：82%溶净，平均33h。 Lawrence: 14万u/h,平均溶栓时间32小时， 溶栓率85.7%,CDT治疗中尿激酶的使用,Hannu Manninen等：术中先团注25万-50万IU，接着以15万-24万U/h连续输入 平均治疗时间39小时，结果79%病人血栓全部溶解（ 平均380万U） Semba: 平均剂量490万u,时间30h，74%全部溶解。,国内 黄晓钟等：开始1/21h内，微泵快速注入20万-25万U，以后4万Uh持续推注，总疗程平均剂量为150万U，治疗病例静脉通畅度显著改善 本组： 09-11年：573例，急性下肢DVT，CDT治疗 先快速注射
5、20万-25万IU 60-80万U/d，分2次持续泵入， 血栓溶解时间：平均102h， 81%完全溶解。,综合国内报道： 尿激酶用量150325(14971)万U，溶栓后静脉通畅率6315 病程在07天内 主干静脉血栓在45天完全溶解 病程在714天内 主干静脉血栓在57天完全溶解,显然：CDT，尿激酶的用量 国内：剂量小，溶栓效率低 国外：剂量大，持续泵入为主，溶栓效率高 所以剂量、方式、效率值得探讨！ 对其进行多中心、大宗病例的前瞻性临床研究很有必要、提供循证医学证据。,髂静脉狭窄是下肢DVT的重要继发因素，当狭窄50时，远端静脉易继发血栓，(据报道：在左下肢DVT中，IVCS发生率594
6、%100%) 对于合并髂静脉狭窄的下肢DVT，髂静脉狭窄的治疗占重要地位 -上述论点已被认可,置入髂静脉支架远期通畅率如何？ DVT术后处理髂静脉病变对深静脉瓣膜功能的影响如何？,大量文献报告： 3年通畅率89-94.6%，髂静脉支架置入继发血栓率低； 例数 1年 3年 3年 Neglen 273 92% 91 % 89.3% Sullivan 156 94% 92% 89% Firs 88 92.7% 89.2% Peter 518 93% Seshadri 332 89.7 % 87.7 % 本组 370 91.2%,单纯髂静脉狭窄支架治疗的远期通畅率？,DVT、髂静脉狭窄应同期处理,成功
7、行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张和/或支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版） 中华医学会外科学分会血管外科学组,1，文献复习 Mewissen等报道，287例DVT患者（303例患肢）CDT后，99例（33%）患肢即刻植入髂静脉支架，一年后支架组髂静脉通常率较未植入支架组明显增高（74% vs 53%，P 0.001） Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity
8、deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology. 2007 Apr;211(1):39-49.,1，文献复习 Bkgaard等对101例DVT患者（103例患肢）CDT时，对残留髂静脉狭窄时立即植入髂静脉支架，57例植入支架，6年后支架组82%的患肢静脉功能正常，无皮肤改变或静脉性跛行，较未置入支架组差别显著。 Bkgaard N, Broholm R, Just S, et al. Long-term results using catheter-directed thrombolysi
9、s in 103 lower limbs with acute iliofemoral venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;39:1127.,综合多家临床研究结果， DVT、髂静脉置入支架后，中远期通畅率高、支架内继发血栓的发生率低，与股动脉支架置入相比，其再阻塞的发生率要低得多 所以髂静脉支架置入对于髂静脉狭窄或闭塞的治疗:远期通畅率高。,但值得注意的是，髂静脉病支架置入只解决了血液的回流障碍问题，髂静脉支架术后对深静脉瓣膜功能是否有保护?目前有关研究很少,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,Sillesen等
10、：采用CDT+支架， 41例随访，仅有2个出现深静脉脉瓣膜反流。 本组：2008、12月10、12月， 对CDT治疗后遗留的髂静脉狭窄进行支架治疗，对其中远期效果影响的对照研究，155例，随访6月-24月，造影或彩超，,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,结果： 支架组 对照组 1年累积通畅率 86.0% 54.8% CEAP临床分级： 1.610.21 0.690.23。 临床严重程度评分 7.570.27 0.690.23。 生活质量调查表： 支架组生活质量明显提高。 结论：髂静脉支架对下肢急性深静脉血栓形成导管溶
11、栓后髂静脉病变的处理能够提高疗效，提高生活质量。,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,提示：早期处理近心端静脉阻塞对于瓣膜功能的保护具有重要意义,DVT术后处理髂静脉病变对 深静脉瓣膜功能的影响如何？,不同意见： Delis KT, Bjarnason等研究结果： CDT、支架后：34%患者有瓣膜功能不全症状 支架解决流出道阻塞后，静脉的轴向反流不但没有改善，甚至恶化，已有功能不全 的瓣膜反而暴露于返流的血流中，意味着近端闭塞 从某种意义上来讲是一种保护,所以：从瓣膜功能的角度来进一步评估支架治疗的必要性-未来的课题。,近年来，由肺动脉栓塞引起的死亡不断上升而，腔静脉滤器能
12、够明显降低致死性肺动脉栓塞 著名PREPIC研究发现，置入下腔静脉滤器后，8年内，肺动脉栓塞发生率减少了63%,但随着大量滤器的置入，其远期并发症逐步显现， 如滤器导致腔静脉闭塞等，其处理十分棘手 在CDT时是否均需要置入滤器？哪种条件下需要置入滤器？至今并无能让临床认可的大宗病例的前瞻性研究作为证据支持 因此置入指征争议很大！临床使用差异大。,目前认为：有抗凝禁忌、抗凝后出现严重并发症、正规抗凝后血栓继续发展，是公认的置入腔静脉滤器的绝对指征 第 2 版DVT诊断和治疗指南 急性髂股静脉血栓拟行CDT治疗被列为滤器置入的相对指征,多数学者认为，导管溶栓过程中血栓的崩解、导管置入的机械刺激，均
13、可以导致血栓脱落，此时置入腔静脉滤器具有保护意义,相反意见 肖乐等：对于髂股静脉无漂浮血栓、下腔静脉无血栓的患者在无滤器保护的情况下行CDT安全有效 Protack认为： 显示无滤器保护下的CDT并不明显增加症状性肺栓塞风险； 而有滤器保护下CDT也未能完全防止症状性肺动脉栓塞,本组资料： 09-11年： 573例，急性下肢DVT，CDT治疗， 402例置入滤网，经造影发现 73例滤网下拦截血栓（11cm），18%。37例2cm ，9%。至少说明 1，CDT时，血栓脱落的机会很高，有必要置入滤网 2，CDT时，血栓会脱落，但80%的患者并没进入IVC，对于这些患者，不放置滤网也是安全的。,本组： 2011、1-2013、12，DVT合并狭窄399例 38例症状性PE入院，此前未CDT、滤网， 进行髂静脉狭窄与PE相关性研究 狭窄50%24例，说明髂静脉狭窄情况下同样会发生PE， 观察侧枝扩张：28例盆腔静脉或腰升静脉大量开放、扩张，说明在狭窄时，侧枝血管的扩张可能是血栓脱落进入IVC的路径。,对于急性下肢DVT接受CDT治疗时，究竟哪些因素易导致血栓脱落？脱落后在那些情况下可以导致PE？脱落的血栓经过那条途径进入下腔静脉造成肺动脉栓塞？ 值得研究的问题，其结果对CDT时何种情况下置入滤器具有重要的指导意义,