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1、肺 结 核,苏大附一院 呼吸内科 雷 伟,肺结核,流行病学 结核分枝杆菌特性 结核病的传播 结核病的发生发展 病理学,临床表现 肺结核诊断与鉴别诊断 治疗 肺结核与相关疾病 结核病的控制策略,【流行病学】,结核病是人类疾病中古老的传染病之一 全球流行，严重影响人类健康，全球约有20亿人受到结核杆菌的感染。 是我国重点防治疾病之一，我国为世界结核病高负担、高危险性国家，位于印度之后居第二位。 当前我国结核病的疫情特点： 高感染率，高患病率，高耐药率，高死亡率，递降率低，地区患病率差异大，实施DOTS项目的地区患病率低。,【结核分枝杆菌特性】,人型主要病原菌(90%) 牛型饮用未经消毒的牛乳，消化
2、道 非洲型 鼠型,1.分型,生长慢 快,结核菌生长速度,INH、RFP、SM,PZA,RFP,2.病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用,3.分枝杆菌属、抗酸染色 4.对外界抵抗力强 阴湿处生存5个月以上 杀灭：暴晒2小时 来苏212小时 70%酒精2分钟 煮沸1分钟 直接焚毁,5.菌体结构复杂 主要是类脂质、蛋白质和多糖类。 类脂质与干酪样坏死有关，蛋白质与变态反应有关，多糖类与免疫应答有关。,【结核病的传播】,一、传染源：主要是继发性肺结核的患者。 二、传播途径 呼吸道：80% 飞沫感染 消化道：其次 其它： 皮肤、泌尿生殖系统 少见,【结核病的传播】,三、易感人群：普遍易感，影响人群易感
3、因素有机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力两大类。 四、影响传染性的因素：机体接触结核杆菌的几率大小和机体个体免疫力状况。 五、化学治疗对传染性的影响：接受治疗后呈对数降低，2周减少至5，4周减少至0.25。,【结核病的发生与发展】,1.原发感染 原发综合征或原发性肺结核； 2.结核病免疫和迟发性变态反应 主要免疫保护机制是细胞免疫； Koch现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应； 3.继发性肺结核 原发性肺结核感染时期遗留下来潜在病灶中的结核杆菌重新活动而发生的结核病。,免疫反应 细胞免疫 T 淋巴细胞致敏 吞噬细胞作用增强 巨噬细胞吞噬、杀灭结核菌变成类 上皮细胞和朗罕（ Lan
4、ghans）巨细胞 结核结节病变局限化,变态反应（过敏反应） 结核菌侵入人体后48周，对菌体 及代谢物的敏感反应 属型（迟发型）变态反应，与T细胞 释放淋巴因子有关,免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在 免疫对人体起保护作用 变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌不利 结核病发生、发展与转归 与细菌数量、毒力、机体免疫力、变态反应高低有关,【病理学】,基本病理变化： 渗出 充血、水肿、中性粒、单核细胞渗出 见于结核炎症早期或病灶恶化时 增生 结核结节、类上皮细胞、朗罕细胞组成， 结节中不易找到结核菌 干酪样坏死 变态反应强烈（抵抗力下降，菌量多）， 组织凝固坏死似干酪,增生 干酪坏死 （变质）
5、渗出,吸收消散 纤维化 纤维包裹，钙化,液化空洞播散,淋巴肺门纵隔 支气管颈静脉,血道：粟粒TB肺、 全身,支气管播散 消化道 直接蔓延胸膜、 其它肺叶,三种病变同时存在，但以一种病变为主,基本病变,好转免疫力升高,恶化变态反应升高,【临床表现】,多种多样：取决于免疫力，过敏状态， 病灶性质和范围 一、症状 1、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 发热：体温不定（轻症） 长期低热：午后潮热 高热：急性播散，进展期，高敏状态,妇女月经失调或闭经 结核变态反应引起的肺外表现： 皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风 湿症（Poncet病）,2、呼吸道症状 早期：少许
6、粘痰 咳嗽 支扩并感染：痰多且脓 咯痰 内膜结核：咳嗽常带血 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音 咯血：有1/31/2患者，多数为少量咯血 少量：痰中带血 中量：小血管破裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支扩A瘤、大血管侵蚀,合并症： 大咯血窒息（血块阻塞大气道）： 病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发绀 出血性休克 肺不张 肺感染咯血后发热，脓痰 结核病灶播散发热持续不退 胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重 呼吸困难：并发气胸或大量胸腔积液,二、体征 取决于病变范围、性质、部位 1. 病变小，部位深 无体征 2. 病变大，渗出性 中小湿罗音，呼吸音 减低（肩胛间区或锁骨上下） 3.范围
7、大，干酪样变 实变体征 4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连胸廓下 陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊， 呼吸音下降。 5.大空洞靠胸壁：叩浊鼓音，支气管呼吸音， 响性罗音，空瓮音,【肺结核诊断】,一、诊断方法： 1、病史和症状体征 a症状体征情况； b诊断治疗经过； c肺结核接触病史；,2、影像学诊断 状胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，多发生在上叶的尖后段和下叶的背段。 CT能够提供横断面图像，更具优越性。,3、痰结核分枝杆菌检查 确诊主要方法，疗效考核，开放性的主要依据 痰标本的收集：送3份，清晨痰、夜间痰、即时痰 直接涂片：多次 集菌法：阳性率升高 培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定 P
8、CR+探针:快速、灵敏、特异 假阳性或假阴性 标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液,4、结核菌素试验（PPD test） PPD 5 IU 前臂内侧皮内注射4872小时后观察结果 硬结直径： 5 mm (-) 59 mm (+) 1019 mm (+) 20 mm 水泡坏死(+)强阳性,PPD试验意义： 阳性：既往有结核感染 强阳性，提示体内有活动性结核 三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB 阴性：无结核感染 免疫反应前期，初染，48周 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,艾滋病) 重病、营养不良、年老体衰,免疫力下降,假阴性,5、其它检查 血象、RBC 、WBC 、
9、 ESR PPD lgG 、IgM测定 纤支镜 淋巴结活检等,二、肺结核的诊断程序：,1、可疑肺结核的筛选：痰找TB菌和胸片 2、是否为肺结核： 3、有无活动性： 4、是否排菌：是确定是否为传染源的唯一方法,三、肺结核的分类和诊断要点：,反映结核病的发生、发展与转归。制订分类的目的在于指导诊断、治疗和预防,结核病分类,1999年修订了中国结核病分类法 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核） 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核 VI 型 菌阴肺结核,记录： （右）上中 浸润型肺结核 痰涂（）进展期 （左）（）
10、活动性及转归： 进展期：新发现的活动性病变，病变较前多、恶 化，新出现空洞及空洞增大，痰菌阳转。 好转期：病变吸收好转，空洞缩小或闭合，痰菌 减少或阴转。 稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌阴性达 6月以上,治疗状况记录： 初治：尚未开始化疗患者、进行标准化疗未满疗程患者、不规则化疗未满1月者； 复治：初治失败者、规则用药疗程结束后痰菌又阳性者、不规律化疗超过1月者、慢性排菌患者。,型 原发型肺结核 正,型 原发型肺结核 侧,型 粟粒型肺结核,型 右上干酪样肺结核,型 右下干酪样肺结核,型 右上浸润型肺结核,型 右中肺结核球,型 左上空洞型肺结核,并双中下支气管播散,型 结核性胸膜炎,【鉴别
11、诊断】,一、肺癌 二、肺炎 三、肺脓肿 四、慢性阻塞性肺病 五、支气管扩张 六、纵隔和肺门疾病 七、发热性消耗病 伤寒 败血症 白血病 淋巴瘤,【治疗】,一、化学治疗的原则 早期、规律、全程、适量、联合,二、化学治疗的主要作用 1、杀菌作用； 2、防止耐药菌产生； 3、灭菌；,三、化学治疗的生物学机制 1、药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用； 2、耐药性； 3、间歇化学治疗； 4、顿服。,四、常用抗结核药物 INH (H) RFP ( R ) PZA (Z) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制结核菌DNA合成 全杀菌药 0.3qd(早上) 胸腔
12、内、气管内给药 周围神经炎、肝损害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成（A、B、C菌群） 全杀菌药 0.45-0.6 qd(50kg 0.6) 广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏,长效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.150.3 qd) 利福喷汀（ RFPT 0.6 2次/w） SM 阻止蛋白质合成，半杀菌药 10.75g肌注 qd 听力障碍、眩晕、肾功能损害 PZA 半杀菌药 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、 高尿酸血症、肝损害 EMB 抑菌药 0.75qd 视神经炎 PAS 抑菌药 812g /d 分三次服,五、统一标准化学治疗方案 初治 涂阳 强化 SM、INH、R
13、FP、PZA 1次/日 2个月 巩固 INH、RFP 1次/日 后4个月 方案：2SHRZ/4HR （短程） 2SHRZ/4H3R3 （短程） 2HSP(E)/10HP （标准） 1HS/11H2S2 （标准）,(2) 初治 痰涂阴 (X线、临床提示活动性与涂阳同） 2SHRZ/2H2R2 3H2R2Z2/2H2R2 （每周用药2次） (3) 复治 选用 敏感药 2SHRZ/4HR或6HR； 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 二线药:卡那霉素，丙硫异烟胺 喹诺酮类药：氧氟沙星，环丙沙星,六、耐药肺结核 耐多药肺结核（MDR-TB） 超级耐多药肺结核(XDR-TB) 预防其发生的最佳策略是加强
14、实施DOTS策略,1.毒血症状 有效抗痨治疗下 干酪样肺炎 若有高热等 结核性脑膜炎 严重结核中毒症状 急性粟粒结核 大量胸积液 减少炎症反应 prednison 5-10 mg tid 6-8周 促进渗液吸收 减少纤维组织和 糖尿病、消化性溃疡出血时禁用 胸膜粘连的发生,【其他治疗】,2.咯血 痰中带血或小量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服安络血） 中等或大量咯血： 卧床、患侧 垂体后叶素（pitutrin）高血压、冠心病、孕妇慎用 5-10u+50%GS 40ml iv 10-15u+5%GS 500ml ivdrip 纤支镜下注入肾上腺素，凝血酶可止血 支气管A造形：栓塞治疗,
15、大咯血抢救 头低脚高45俯卧位 保持呼吸道通畅 清除呼吸道内血块 气管插管或气管切开 止血药 垂体后叶素，PAMBA,EACA，Adona(Adrenosin) 输血 介入方法：纤支镜下气道内球囊压迫止血 紧急手术切除：肺叶、段切除术,3.肺结核的手术治疗 结核瘤与肺癌鉴别 复治的单侧纤维厚壁空洞，内科治疗痰菌未转 阴者 反复咯血、大咯血窒息 毁损肺伴支扩 禁忌症：1）支气管粘膜活动性结核病变，不在切除 范围内 2)全身情况差，明显心肺肝肾功能不全者,【肺结核与相关疾病】,1、HIV/AIDS： 2、肝炎： 3、糖尿病： 4、硅沉着病：,【结核病的控制策略】,1、全程督导化学治疗； 2、病例报告和转诊； 3、病例登记和归口管理； 4、卡介苗接种； 5、预防性化学治疗。,谢 谢,