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1、血栓与止血的检测与临床,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血管壁,一、血管壁的止血作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完
2、整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和通透性的维持,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2. 血管内皮下层,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouth
3、elin ET (内皮素),当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,二、血管壁检测,毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个
4、为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,针对血管壁的药物,1、维生素 2、曲克芦丁,血小板,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板形态 糖蛋白 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）,一、血小板在止血机能中的作用, 包膜,（一）静态下血小板形态,膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体,
5、1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP（二磷酸腺苷）、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊
6、 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,5血小板吸附作用,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,二、血小板检测,1、血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放疗后
7、、营养性原因（叶酸/B12缺乏） 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP,2血小板增多 一过性增多：多见于反应性血小板增多，如：急性大出血、溶血、缺铁性贫血，脾功能减低，炎症以及某些恶性肿瘤 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症,意 义,2、血小板的功能检测,血小板的变形、粘附、聚集、释放等功能，实验室都有相应的检测指标，但临床并未常规应用。,三、抗血小板药物,1、阿司匹林 2、氯吡格雷,凝血系统,一、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程。,目前公认的凝血因子共14个，按罗
8、马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,内源性凝血: 由于激活因子而启动,只需血浆内的凝血因子参与即可完成的凝血过程。,（一）内源性与外源性凝血,外源性凝血: 在组织损伤血管破裂的情况下，由血管外的凝血因子(组织因子)与血液接触而启动的凝血过程。,共同途径,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3
9、 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,1,1,a,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,二、凝血功能检测,1、血浆凝血酶原时间
10、 （Prothrombin time, PT）,参考值 QUIK法：11-14s,PT INR,过去，PT的报告结果主要用凝固时间“秒”、“比率”、“活动度”来表示。,PT INR,但是几乎从PT创立起，人们就注意到了不同的试剂会给PT带来实验室间、实验室内的不可比性。,PT INR,公式为 INR=（患者血浆PT测定值 参比血浆PT测定值）ISI 参考值范围：0.81.5,不适用INR的三种情况包括,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆，凝血因子、的水平和活性在血浆中半寿期不同，所以在口服抗凝药初期这些因子的作用与口服抗凝药稳定后PT延长中起的作用是不同的 INR不适用于肝病 凝血因子
11、缺陷病人的血浆 INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆。,意 义,为外源性途径的筛选试验 延长： 1因子VII 、X 、V 、II 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6 Vitk缺乏症、严重肝病,外源性凝血途径与 PT,是反映外源性凝血途径中VII、 V、 II（凝血酶原） 、X因子水平的实验，PT只反映凝血因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,华法林,华法林香豆素类衍生物，维生素K拮抗剂；是维生素K环氧化物还原酶的竞争性抑制剂，阻断维生素KH2的形成，可以限
12、制维生素K依赖凝血因子的 羧基化，使维生素K依赖凝血因子停留在无活性的前体状态，最终阻断凝血过程。,华法林,至少1224小时起效，13天达高峰,PS,维生素K依赖凝血因子,VIIIa,XII,XIIa,XIa,XI,IIa,Fibrinogen,Fibrin,Ca+,Va,IXa,Xa,VIIa,维生素K依赖 凝血因子,PC,ATIII,IX,II,X,VII,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,Common pathway,PT INR与华法林 WHO的建议,术前预防深静脉血栓 2.02.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.03.0 深静脉血栓或肺梗死治疗
13、2.03.0 短暂发作的局部缺血 2.03.0 心肌梗死 3.04.5 动脉血栓 3.04.5 心瓣膜置换或修复 3.04.5,缩短：,PT缩短表示II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平增高，见于血栓性疾病，但PT缩短并不常见。,2、活化部分凝血活酶时间,参考值 32-43秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,（activated partial thromboplastin time,APTT）,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、 XII /血友病甲、乙、丙 ） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白
14、原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,内源性凝血途径与 APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,肝素及低分子肝素,抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,1,1,a,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,肝素和低分子肝素,AT-,IIa/IXa /a/ XIIa,肝素,Xa,AT-,肝素,低分子肝素,AT-,Xa,肝素和低分子肝素,肝素应用时需检测APT
15、T，使维持在正常值的1.52.5倍（5080s）比较安全。 应用低分子肝素治疗时需要通过测定Fa活性进行监护，抗Fa 活性维持在1.52.0为佳。 过量时应用硫酸鱼精蛋白解救。,缩短：,表示VIII、IX、XI、XII因子中某一项或几项因子水平增高，见于血栓性疾病。,3、血浆纤维蛋白原定量,参考值 2-4g/L 4g/L为异常 意 义 减少： 1原发性纤溶症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,APTT、PT检测,三、二期止血缺陷的选择（筛选试验）,1、APTT和PT都正常,正常人 遗传性或者继发性
16、凝血因子XIII缺乏。 （其中继发性的原因包括严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、自身免疫性疾病、抗因子XIII抗体等。）,2、APTT和PT都延长,多数是由于共同途径凝血因子的缺陷。（如遗传性和获得性的凝血因子X、V、II、I缺乏症、肝脏疾病、DIC、口服抗凝药、抗凝血因子X、V抗体存在、应用肝素等。）,3、APTT延长、PT正常,多数由于内源性凝血途径缺陷所致，如血友病A(VIII缺乏)、血友病B（IX缺乏）、因子XI缺乏，或循环中有抗凝血因子抗体存在。 DIC 肝脏疾病 口服抗凝药,4、APTT正常、PT延长,多数由于外源性凝血途径缺陷引起： 遗传性或获得性因子VII缺乏。获得性常见于肝脏疾
17、病、DIC、抗因子VII抗体存在。,血液凝固的控制,（一）血管内皮的抗凝作用,血管内皮细胞合成释放 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症 中毒、缺氧,管壁抗凝作用 病理性血栓形成,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）细胞抗凝机制,（三）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa
18、、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,2. 组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor TFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,a,3. 蛋白C系统,蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 凝血酶调节蛋白（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,凝血酶 调节蛋白,APCI,灭活Va、a,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,4其它, 肝素辅因子-（HC-） 抗凝谱同A
19、T- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin） 生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应,纤维蛋白溶解系统 （fibrinolysis，纤溶系统）,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物 （u-PA t-PA）,纤溶酶原激活,纤溶抑制物,灭活,纤溶过程分为两个阶段： 1、纤溶酶原的激活 2、纤维蛋白的降解,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降
20、解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,纤维蛋白降解,1、溶栓药 2、抗纤溶药,纤溶检测,一、D二聚体 二、纤维蛋白降解产物（FDP）,FDP和D-D的区别, 原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解 D-二聚体为阴性或不升高; 继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此D二聚体阳性或显著升高。,一、D-二聚体 （D-D),【参考值】,200ug/L,意 义,增高：诊断血栓形成后继发性纤溶亢进的指标，可见于以下疾病： 1、DIC 2、白血病 3、急性心肌梗死及脑血栓形成 4、恶性实体肿瘤 5、外科手术后 6
21、、正常妊娠后期的生理性高凝状态下 7、肺栓塞 8、肝脏疾病,意 义,增高： 9、 继发性纤溶亢进 10、 组织损伤 11、 急性失血与慢性失血时 12、 长期卧床、口服避孕药、遗传性抗 凝 系统缺陷等 13、 糖尿病时 14、深静脉血栓形成（DVT） 15、 肾病综合征以及肾功能衰竭时,D-二聚体不增高：,陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。 原发性纤溶症时，D-二聚体不增高，与继发性纤溶亢进的鉴别要点,二、纤维蛋白（原）降解产物（FDP),【参考值】,5 mg/L,意 义,增高：诊断纤溶亢进的指标（原发性、继发性） 1弥散性血管内凝血(DIC)； 2骨折后多发性肺栓塞； 3心肌梗死与脑卒中急
22、性期； 4.失代偿性肝硬化症轻度增加； 5.静脉大量用血栓溶解剂时显著增加； 6.尿内增高见于慢性肾炎肾病型、尿毒症、肾小球肾炎和肾病,正常： 无临床意义,FDP、D二聚体组合检测：,可诊断血栓与止血疾病； 可鉴别原发性与继发性纤溶疾病； 动态监测凝血与纤溶的状况； 提示合理使用抗凝和止血用药； 观测疗效，重新建立正常的凝血，抗凝系统。 （观察疗效和预后判断）,溶栓治疗的监测,溶栓治疗的主要并发症是出血 1、提示可能会发生出血的指标： （1）纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1g/L以下 （2）治疗3天时的血小板低于100*109/L,2、提示溶栓治疗有效的指标： （1）当纤维蛋白原为1.21.5g/L，凝血酶时间在正常的1.52.5倍，FDP在300-400mg/L时可视为溶栓剂有效，并在安全范围； （2） D二聚体的测定，D-D为交联纤维蛋白被纤溶酶降解的标志物，在溶栓药治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。,（三）FDP及D-二聚体用以溶栓治疗 的实验室监测指标,摘自临床检验发布日期 2009-09-08,标本采集注意事项,谢谢,