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1、心电图的概念,心电图: 心脏发生机械收缩之前,首先生 电激动,其激动电流经体内传到体表,使体表各 处产生不同的位变化,如在体表连接一个装有 放大和描记等的特殊精密仪器(心电图机)把每 一个心动周期的电位变化描绘成连续的曲线即 为心电图.,心电图在临床上的使用价值1,1.心电图是诊断心律失常最.可靠的方法之一根据其他临床检查虽可以诊断某些心律失常,但准确率低,而心电图能准确的诊断各种心律失常(早搏 窦不齐),是对IAVB 束支传导阻滞 预激综合症等,可以明确早搏的部位,预后。心电图是目前唯一可信的诊断方法。 2.心电图是判定心梗的重要依据. 一般临床资料, 如症状 体征 血象 血生化 X线对心梗
2、的诊断缺乏特异性,而在多数情况下,需依靠心电图来诊断心梗的有无 部位 程度 分期及演变过程。 3.心电图是发现心肌损害的独特方法. 轻度至中度心肌损害或心肌缺血不一定引起X线或体征的改变,有时甚至重度心肌损害也不能引起X线和体征的改变.有肯定的阳性发现,只有通过心电图检查方可协助诊断心肌炎 心肌病变 心肌供血不足等,某些疾病如风湿热 白喉 高BP 等,通过心电图可了解心肌是否受损。,心电图在临床上的使用价值2,4.心电图对心房心室肥大的诊断有一定的价值. 心电图可以从心电学的角度反映心房心室的肥大,虽易出现假阳性或假阴性,在某些方面准确性不如X线,但如果两者配合,可提高诊断的准确率,特别是像心
3、室肥厚有一定的诊断价值. 5.心电图岁心包炎,肺梗塞的诊断有辅助意义. 6.心电图可了解某些药物. 如洋地黄 奎尼丁 普鲁卡因酰胺等的作用情况,以及电解质紊乱和某些内分泌疾病时对心肌的影响. 7.心电图可观察心导管检查或心脏起搏 心脏手术过程的心电图变化 特别是了解心律失常情况提示及时处理与否对其帮助较大。而且目前依据心腔内心电图的变化,指导心脏起搏,急诊不必X线就可以进行.,心电图尚不能解决的问题,1.心脏瓣膜病变.瓣膜病变是心脏疾患中常见的病理改变之一,用心脏听诊器检查可以判断,无EKG却无法判断出来.只有因瓣膜病变引起心房或心室肥厚才能从EKG上显示,然而并非特异.如左室肥大可因高BP或
4、其他原因引起,不一定是系主A瓣病变所致,左室肥大可以是先天性心脏病或其他原因(肺心病)所致.不一定是风心 二尖瓣狭窄所致. 2.心脏的储备功能. 有时病人有严重心力衰弱或休克,心电图不能反映当时的情况出来,有时心电图出现异常波形,如室内阻滞,T波倒置,心室肥厚或已愈合的心梗图形,而临床并无心脏功能衰竭的迹象. 3.心肌病的病原诊断. 如左室大的病因心电图不能得到解答是否是高BP 先天性室缺或A导管未闭.又如,EKG显示的右束支阻滞提示有右心室舒张晚期负荷过重的可能,即不能排除生理的或冠状 A疾病的可能性,同时也难以说明右心室负荷过重的基本病因是什么,是肺心还是先心. 综上所述心电图在 心脏病的
5、诊断上固然有很大帮助,但只是临床检查方法的一种,决不能代替病史询问 体检 各种化验与X线检查方法.一个疾病要全面才能诊断清楚,用药才能及时 治疗得当.,心肌细胞的特性,兴奋性 自律性 传导性 收缩性 心电图上描记的曲线仅代表前面三种生理特性,而不包括收缩性. 自律性: 心脏在不受外界刺激下有节律的发生激动 成为心脏自律性.这种具有自律性的心肌细胞是心肌的一种特殊组织称为 起搏点或窦房结.窦房结最高频率60-100次/分 其次房室结频率40-60次分 普肯野纤维频率20-40次/分 兴奋性: 心肌受到刺激后产生的动作电位和机械收缩 称为兴奋性. 传导性: 任何心肌细胞都有把激动传导到其他细胞的功
6、能 称为传导性.,心脏传导系统,窦房结节间束房室结房室束左右束支普肯野纤维 正常时心脏的主要起搏点是窦房结,它的频率最高60-100次/分 。由于它的频率控制着心脏的跳动.心脏的其他部位也有起搏点,如房室结只有40-60次/分 心室20-40次/分,但由于它们的功能经常受到最高频率窦房结侵犯不能下传,只有当窦房结功能低下不能下传时,这些下级起搏点才能发挥作用,如病窦综合征出现窦性心动过缓 室性静止心脏为了不停跳动启用房室结或心室.,一幅典型的心电图波段由下列各波和波段组成,P波 : 反映左右心房电激动过程 P-R间期(段)或P-Q: 是心房激动后心室激动前的一段平线 正常呈等电位线(基线) Q
7、RS波群: 反映左右心室的电激动过程 S-T段: 是心室激动后心室早期复极的一段平线 T波: 心室晚期复极 U波: T波后的一个小波 也叫后电位,名词解释,1.膜电位: 细胞内外的电位变化 包括静息电位和动作电位 2.静息电位: (极化状态):膜内外阴阳离子保持相对的稳定 形成外正内负 膜内电位-90mv 3. 动作电位: (除极)当细胞膜的极化状态被破坏 即发生除极和复极 为动作电位 4.复极: 心肌细胞膜从除级状态恢复到静息电位的过程 称为复极,心电产生原理,(一) 静息膜电位: 心肌细胞膜对各种离子的通透性不尽相同.由于静息状态时,细胞膜对K+的通透性很高.而对Na+和 Cl则很低,Ca
8、2+和蛋白阴离子完全不能通过.此时,细胞内外各种离子浓度有很大差别,细胞内K+约为细胞外K+浓度的30倍,细胞外Na+浓度约为细胞内Na+浓度的15倍.细胞外Ca2+浓度远比细胞内高.因为细胞内K+浓度高于细胞外10倍,而且 细胞膜对K+的通透性远远超过对Na的通透性,所以 K+便可以不断的从细胞内向细胞外逸出.当K+向外渗出时,Cl本应随之而出,但细胞膜本身带有负电荷,Cl渗出受到很大阻碍.由于有较多的K+渗出到摸外,使膜外电位上升,而未能渗出的游离型阴离子(主要是蛋白阴离子,其次是Cl)停留在膜内,使膜内电位显著低于膜外.这时,用微电极方法测得细胞膜内电位约为-90mv,这种静息状态下,细
9、胞内外的电位差称为静息膜电位.静息膜电位的大小和静息时K+外渗的多少有密切关系,K+外渗越多,则留在膜内的游离阴离子也就越多,因而膜内负电位也就越大.同时膜内带负电荷的阴离子也就越多.因静电力的作用,吸引着膜内带正电荷的K+.使膜内K+逐渐不能再向外转移,从而使膜电位趋于稳定,维持在-90mv的水平上.,在静息状态下.心肌细胞膜外附有一层带正电荷的阳离子,膜内附有一层带负电荷的同等数量的阴离子,这种现象称为极化状态.极化状态的维持有赖于细胞的代谢活动,细胞内外K+浓度的比值,及细胞膜对各种离子不同的通透性.,(二)动作电位,心肌细胞受激动所产生的电变化称 动作电位. 动作电位的曲线包括 五个位
10、相 0 位相: 当心肌细胞膜的某一点受到刺激(包括 物理 化学 电流的刺激等).该处细胞膜对离子的通透性就发生了改变,即对Na+的通透性突然增高,而对K+的通透性却显著降低.因细胞膜外Na+的浓度比细胞膜内高的多,细胞膜对Na+的通透性增加,且膜内阴离子的静电力对Na+的吸引.所以,Na+从细胞外迅速进入细胞内，使膜内电位急剧上升,从原有的-90mv 达到+20-+30mv.此时,膜外变为负电位,膜内变为正电位,这种极化状态称为 极化状态逆转,即所谓的除极.在动作电位曲线上表现为一骤升线. 1 位相: 复极初期,细胞膜对Na+的通透性迅速降低,对K+ 的通透性又增高,以及膜外过量的负电荷与膜内
11、过量的正电荷的静电力作用,使Na+内移减少,而K+外移增多.也可能是由于细胞膜对Cl 的通透性增高,产生Cl内流,使细胞内电位逐渐下降,但仍为电位.在动作电位曲线上表现为一短暂的下降曲线.,2位相 :继1位相后,细胞膜对K+与Na+的通透性接近,Na+的内移与K +的外渗很快达到平衡.而使细胞内电位近于零电位水平.在动作电位曲线上形成一高平线.有人提出,2位相只要是由于Ca2+缓慢而持久地内流所形成的. 3位相: 此期,细胞膜对K+的通透性又显著增加,K+的外渗加速,使细胞内电位迅速下降,便为负电位.在动作电位曲线上出现一速降线. 4 位相: 心肌细胞依靠能量代谢,通过K+-Na+交换泵,将细
12、胞内过多的Na +主动转移到细胞外,同时将细胞外过多的K+主动移入细胞内,终于使细胞内电位恢复到静息膜电位的水平.在动作电位曲线上表现一水平线.,意义,动作电位各时相与临床心电图各波和间期,在时限上有一定的对应关系。 0位相和1位相大约相当于QRS波群所处的时限; 2位相和3位相则分别相当于S-T段T波所处的时限; 4位相相当于T 波后的等电位线; Q-T间期相当于心室肌动作电位的总时间。 上述单个心肌细胞的动作电位曲线,描记时是以一个微电极插入细胞内,另一个电极至于细胞外。 临床EKG录取时,则将两个电极都置于体表,记录整个心脏的电活动,所以临床EKG曲线形态与上述动作电位曲线不同。,除极波
13、和复极波,不论是除极过程，还是复极过程 ，都是正电(电源)和负电(电穴)组成的电偶沿着细胞向前推进的运动。 除极过程中 电源在前 电穴在后。 复极过程是 电穴在前 电源在后。 这里所说的前后是由心肌细胞除极和复极扩延的方向来确定的。,在心肌细胞除极过程中所描记的曲线，称为 除极波。 在心肌细胞复极过程中所描记的曲线，称为 复极波。,探察电极面对除极方向的是正向波。 探察电极背离除极方向的是负向波。,心电向量的概念,细胞在除极和复极过程中所产生的电动力，既有方向又有数量，称为向量。 可用箭头形式表示。,1 . - + 箭头代表向量的方向 箭体长短表示向量大小 + 箭头所指方向为正电位 箭尾所指方
14、向为负电位 两个以上的细胞同时产生同方向或不同方向的电动力, 可以用合力计算法,求得电动力的总和 称为综合向量,心脏是由无数心肌细胞组成的, 在除极和复极过程的每一瞬间电动力的方向和大小均时刻在发生变化 . 构成了无数个瞬间向量和瞬间电轴 , 无数个瞬间向量综合形成总向量 .,如果是心房的叫心房综合向量. 是心室的叫心室综合向量.,心电图导联,定义 : 将两个电极(金属板)放在人体表面两个不同的部位 , 并分别用导线与心电图机相连接构成电路 , 这种放置电板的方法与心电图机相连接的路线 称为 心电图导联.,临床常用的导联种类 3种 标准导联 加压肢导联 胸导联,标准导联,连接方法是将心电图机的
15、正负两极与两个肢体相连，故称为双极导联。代表两极之间的电位差。,三个 第一导联 ( I ) 正极接左上肢 测量左上 .右上电位差 负极接右上肢 第二导联 (II ) 正极接左下肢 测量左下.右上电位差 负极接右上肢 第三导联 (III) 正极接左下肢 测量左下.左上电位差 负极接左上肢,加压肢导联,(加压单极肢导联) 连接方法: 将心电图机正极(探察电极)接于某一肢体，负极(无关电极)通过心电图机的中心端与另两个肢体相连。这种接法可使负极的电位接近0，通过正极测出的就是该实际电位改变。,avR 正极接右上肢 右肩部电位变化 负极通过中心电端与左上肢左下肢相连 avL 正极接左上肢 左肩部电位变
16、化 负极通过中心电端与右上肢左下肢相连 avF 正极接左下肢 心脏电位变化 负极通过中心电端与右上肢左上肢相连,胸导联,也称单极导联 , 正极放在胸前一定部位 , 负极通过中心电端与右上肢 左上肢 左下肢 相连。,常用有六个 . 根据探察电极安放的位置而定名. V1 导联探察电极放在胸骨右缘第4肋间 反映右心室 V2 胸骨左缘第4肋间 电位变化 V3 V2-V4的连线中点 左右心室近室间隔处和 V4 左锁骨中线与第五肋 左室心尖部电位 间相交处 V5 左腋前线第五肋间 左室前侧壁电位 V6 左腋中线第五肋间 左室侧壁电位,实际上 , 各导联电路的选择专职都安放在心电图机内。只要把电板安妥 ,
17、导联线接好, 按动导联选择扭， 就可以接通导联的电路。 怀疑右心室肥大 , 右位心等，还可以选择 V3R V4R V5R 导联。 若怀疑左心室肥大, 心肌梗塞等。可选 V7 V8 V9 反映左心室外侧壁与心室后壁电位变化。,一般心电图机附有 5 条导线 .(进口仪器10条) 胸导联 5 条 . 分别为红 .黄. 黑. 绿.白 . 红色导联 接右上肢 黄色导联 接左上肢 黑色导联 接右下肢 绿色导联 接左下肢 白色导联 接胸壁各点 V1-V6 一般 EKG检查只选 9 个导联。即 I II III avR avL avF V1 V3 V5 必要时 而作其它导联。,平均心电轴,简称心电轴。是心室除
18、极过程中QRS 波群的 综合向量。在额面平面上的方向可以用QRS波 群的电位来测算电轴 , 即QRS的平均心电轴 。 2种,心电轴测量方法,A 目侧法 : 观察I 导联与III导联QRS 波群主动方向可以估计心电轴有无偏移。 1. I III主波都向上 正常 2. 主波背道而驰 左偏 3. 主波针峰相对 右偏 4. 主波均向下 极度右偏,B 振幅法: 先测出I 导联QRS波群的振幅。R为 正, Q与S 为负 , 算出QRS波群振幅的代数和。而以 同样方法算出III导联QRS波群振幅的代数和。然 后将I 和III导联的QRS波群振幅的代数和数值在心 电轴测定表上查出。,心电轴偏移的临床意义,正常
19、心电轴 0 +90 见于正常人 双侧心室肥大 电轴轻中度右偏 +90 +120 正常婴幼儿 垂位心 轻度右室大。 电轴显著右偏 +120 +180 多为病态 右心室肥大 左束支后 分支传导阻滞 电轴重度右偏 +180+270 同上,电轴轻度左偏 +30 -30 不一定病态 见于肥胖 电轴中度左偏 腹水妊娠 横位心脏 左心室轻度肥大 电轴显著左偏 - 30 - 90 左室肥大 左束支前分支传导阻滞,心电图记录纸的组成,心电图是有纵横直线的长条坐标纸 。 纵横坐标组成小方格 。每小格各边均为 1mm(毫米) 。 每 5 小格组成一中方格 , 其周围用中等粗线表示 。 每 5 个中方格组成大方格 ,
20、周围用粗线表示。,横坐标,横坐标表示时间 。 计算各波和各间期所占的时间(宽度)。单位为秒 (s)。 因为心电图机走纸的速度一般为 25mm/s 。 2560=1500mm/min 即每小格=60s/1500=0.04s 每中格=0.04s5=0.2s 每大格=0.2s5=1s 特殊情况下 , 描记速度 50mm/s 那么每格= 60 / 3000 = 0.02s 用于P波不清楚 心肌炎 I AVB 。,纵坐标,纵坐标表示电压。 计算各波振幅的高度或深度 。 单位为mV(毫伏)。 定电压标准为 1mV=10mm 那么每小格=0.1mV。 有时波的振幅过高或过深 ， 可以把电压标准调为 1mV=
21、5mm。 此时 每小格 =0.2mV 见于左室肥厚病人 高心 先心 主A瓣病变 动脉导管未闭。,心律计算,心律规则是心率计算: 1. 测出 P-P 或R-R 间期时间 代入公式 心率 次/分 = 60 / P-P 或 R-R间距平均时间(秒) 60 / 100.04s = 150次/分 2560 /10 = 1500 / 10 = 150次/分,心律不规则时心率计算: Af 时，心房率可达300600次/分，心室率 7080次/分。 而且心室率极不规则，则心率计算连数 3 秒。 连数3秒 P 或 R 波数目 ( 15个中小格=3大格 ) 20 连数6秒 P 或 R 波数目 ( 30个中小格=6
22、大格 ) 10 3. 测出 66个PP 或 R R 间期 间隔时间，求其平均值 除以60 即得心率。,心电图各波段测量方法 1.各波振幅(电压)的测量,测量正向波的高度，应自等电位线的上缘垂直量到波的顶点 。 测量负向波的深度，应自等电位线的下缘垂直量到波的底端。 若为双向波，应以正负相加的代数和计算波的高度和深度。 均以 mV 为单位。,2.各波时间(宽度)的测量,选择波形比较清晰的导联, 从波形的起使点到波形的终点. 如：测量 P 波 自P 波开始至P 波结束的时间。 测正向波的时间 应从等电位线的下缘测量。 负向波的时间 应从等电位线的上缘测量。 若为双向P波 应测量该波两个方向的总宽度
23、。 如：测QRS波群，自Q(无Q则以R)波的起点量到S(无S 则量R)波的终点 。 测量Q波或S波时间是由Q 波或S波降支开始测量至Q波或S波上升支与等 电位线上的交点的水平 , 即Q波或S波与R波交接处。,各间期的测量,P-R 间期 (P-Q间期)的测量 : 应选择有明显P波和 Q波的导联 (一般多选II导联)。自P波的起点至 QRS波群之前。 Q-T间期的测量 : 应选择T波比较清晰的导联(V3导联)自QRS波群的起点至T波的终点 。,S-T段移位的测量,测量S-T段 应以T-P段(T波终点至下一个P波起点为一段平线) 作为等电位线相比较。 如： 因心动过速, 使 T-P段不明显, 则可用
24、P-R段相比较或两个QRS波群起点的连线作基线比较。 若S-T段上抬, 应自等电位线上缘垂直量到S-T段上缘 。若S-T段下移, 应自等电位线下缘垂直量到S-T段下缘。,各波名称定义,P波 : 正常多为圆拱形有时可有轻度切迹而呈双峰。 QRS波群: P波后面的第一个向下的波称为Q波 ; 第一个向上的波称为R波 ; R波后面第一个向下的波称为S波 ; S波后再次向上的波称为R 波 ; R 波后面再次向下的波称为S 波。 QRS波群可呈各种形状 ， 一般用英文字母表示 。 大写表示波形较大的主波 ； 小写表示波形较小的波 。 如 ： Rs波表示由高大的R波与较小的s波组成 。 如 ： QRS波群只
25、为一个向下的波，则称QS型。 T波 : 正常的T波不对称，近侧支倾斜度比远侧支小(从等电位线开始缓慢上升 然后较快下降)形成前肢长后肢短的波形。,心电图各波的正常值及其变化意义,P波,代表左右心房除极。 形态 ： 多为圆拱形 有时有轻度切迹 而呈双峰峰间距 0.25mV 右房大 。 时限0.11s 有双峰峰间距0.04s 左房大 房内传导阻滞。,P波方向： II III avF 倒立 avR 直立 冠状窦心律 交界性心律。 PtfV1的测量：ptfV1 导联的终末电势：分别测量PV1向下振幅（即负数）的毫米（mm）数和时间（秒）数 . 两数乘积即为PtfV1 的数值。 正常 - 0.02mm
26、秒 隐性冠心早期表现。 异常 - 0.04mm 秒 左房肥大早期 二尖瓣狭窄 高血压 冠心 左心衰或左室 (大)负荷增加。,P-R间期,从P波开始至QRS波群开始除极前的一段时间。 正常 0.120.20s 之间 。 通常P-R间期随心率及年龄而异 。 一般年龄越小或是心率越快 , P-R间越短。反之则长 。 老年人P-R间期 可达 0.21s (心率50-60次分) P-R间期超过正常值 称为 P-R间期延长 见于 IAVB。 P-R间期0.12s 其原因有： 房室交界性心律 预激征 候群 或 注射阿托品等。,QRS波群,P波后的第一个波群称为QRS波群。 由13个波组成 。第一个向下的波为
27、Q波 ;第一个向上的波为R波 ;R波后第一个向上的波为S波 ; S波后再次向上的波为R波 ;R波后再次向下的波称 S波 。 形态: 与P 波相比 QRS，较高或深 狭窄；波峰或波 谷尖锐，可有轻度含糊(即粗)或切迹(即挫折)。 时限: 0.06s-0.10s 一般 0.08s 胸导联较宽 可达0.11s q波 时限 0.04s QRS波群方向: V1 V2 R以向下波 呈 rS型 QS型 R/S1 但无小q波,V5 V6以向上波为主 呈 R型 Rs型 qR型 qRS型 R/S 1 V3 V4多呈RS型 为过度型 横位心 以R波为主 垂直心 以S波为主 R/S=1 V1V6 R波逐渐增高 S波逐
28、渐变浅 avR以向下波为主 呈 QS型 rS型 rsr型 Qr型 R/S或R/Q 1 I II III avL avF 随心电轴 心电位不同而异 可呈 qR型 RS型 rS型,QRS波群振幅(电压) 成年人,Q波 : I II导联 q1.5mV 1.5mV 胸导联0.8mV,异常,V1V6 R波逐渐变小 要考虑 右位心 或右室肥大 或心肌梗塞。 Q波: 振幅0.04s 过深过宽 超过正常值 常为心梗。 R波: 增高正常值 S波增深正常值 考虑心室肥厚。 QRS波群电压算术和 肢导联0.11s 预激 心室内传导阻滞。,S-T段,自QRS波群终点至T波前的一段水平线， 称为-ST段 。 代表心室早
29、期复极 。 任何导联电压 不应0.05mV 肢导及胸导V4V5 抬高 0.1mV V1V3 上抬0.3mV,异常,S-T 压低 正常值 心肌损害 或缺血。 S-T抬高 正常值 上升支成直角 加之T波形态改变 心肌损害 或缺血。 S-T段延长 无其他改变 提示低血钙。,T波,从等电位线开始缓慢上升，然后较快下降形成前肢长后肢短的波型 。,正常情况下 , T波方向常和QRS波群方向一致 。 I II avF V4V6 直立 avR 倒立 。 其他导联呈直立 双向 倒立 。 V1 直立 V3 不应倒置 。 在R波为主的导联中 T波不应低于同导联1/10R ， 胸导联可高尖 1.2-1.5mV ， 但
30、T波应为0.4mV 。 在以R波为主的导联中： T波低平 双向 倒置 见于心肌损害 低血K+ ， T 波轻度增高 无临床意义， T波巨大高耸 见于急性心梗早期， T波高尖基底部窄 为高血K+。,Q-T间期,代表心室除极和复极过程的总时间。 Q-T间期与心率有密切关系。 心率越快, Q-T间期越短。 反之, 心率越慢,Q-T 间期越长。 女性Q-T间期较男性长。 Q-T间期延长 见于心肌病变 电解质紊乱（低钙 高 钾等）完全性束支传导阻滞 心室肥大。 Q-T间期缩短 见于 洋地黄作用 或 血钾过高。,U波,一般以V1最清楚 , 方向一般和T波一致 T 1/2。 U 波明显 见于低钾 。 U 波倒置 见于缺血性心脏病。,