选修课社会医疗保险绪论.ppt

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1、医疗保险学绪论 卫生经济教研室 张歆 思 考 l什么是保险？ l为什么要保险？ l医疗保险与我们的关系？ l医疗保险与医疗卫生之间的关系？ 2 内 容学科 l医疗保险系统 l医疗保险模式 l医疗保险筹资 l医疗保险基金测算 l医疗保险支付 l医疗保险运行 l医疗保险监管 l医疗保险评价 3 内容-课程开设 l绪论 2学时 l模式1（德国、英国） 2学时 l模式2（美国、新加坡） 2学时 l模式3（中国） 2学时 l筹资 2学时 l支付方式需方 2学时 l支付方式供方（项目、总额、人头、床日） 2学时 l支付方式供方（人次、病种、DRGS） 2学时 l监管 2学时 l随堂考察 2学时 什么是保险

2、什么是保险 为什么要保险为什么要保险 古老的箴言：古老的箴言： 天有不测风云天有不测风云 人有旦夕祸福人有旦夕祸福 6 风险 风险：风险是指某种事件发生的不确定性。 特征： l 风险是客观存在的 风险是普遍存在的 l 风险的发生具有不确定性（空间、时间、结果） l 风险是可测的 风险的发展性 思考：疾病风险的特点？ 保险是什么 l保险是责任，罗斯福说“拥有适当的保险，是一种 道德责任，是大部分国民应负的义务。” l保险是准备，胡适说：“保险的意义，只是今日作 明日的准备，生时作死时的准备，父母作儿女的 准备，儿女幼时作儿女长大的准备，如此而已。 今天预备明天,这是真稳健,生时预备死时,这是真

3、旷达；父母预备儿女,这是真慈爱;能做到这三步 的人,才能算作是现代人。” l保险是安全感，邱吉尔说“保险能够保证在未来不 可知的日子，有一笔可知的金钱。”“如果我办得 到，我一定要把保险两个字写在家家户户的门上 ， 以及每一位业务人员手册上。 因为我深信，透 过保险 每个家庭只要付出微不足道的代价，就可 以免除遭受万劫不复的灾难。” l保险是信任，周润发说“一般人是看到才相信，而 保险是相信才看到。” 10 风险与保险之间的关系风险与保险之间的关系 l风险的客观存在是保险产生和存在的自然前提。 l保险是规避风险的有效方式 l l 无风险，无保险无风险，无保险 l风险的发展是保险发展的客观依据。

4、 l- 风险都能够保险吗？ 11 可保风险的条件可保风险的条件 1、大量同性的风险存在-预测损失的频数和程度 2、损失必须是意外的 3、损失必须是确定的或可以测定的 4、保险对象的大多数不能在同时遭受损失 5、保险费必须合理-被保险人在经济上能承担得起 - 12 l疾病风险的一般 特点： 疾病风险是客观存在的 疾病风险的发生具有不确定性 疾病风险是与损失相连的一种状态 疾病风险是可测的 疾病风险是可以发展的（疾病谱） l疾病风险与其他风险的区别 疾病风险危害的对象是人 补偿模式不确定 群体性和社会性 保险和医疗保险 l保险（自然属性）：是指集合具有同类危险的 众多单位或个人以合理承担分担金的方

5、式，达 到对少数成员因该危险事故所致经济损失的补 偿行为。 l保险（社会属性）：是多数单位或个人为了保 障其经济生活的安定，在参与平均分担少数成 员因偶发的特定危险事故所致损失的补偿过程 中，形成的互助共济价值形式的分配关系。 14 l我国的保险体系 保 险 人身保险意外伤害 社会医疗保险 健康保险 财产保险责任保险 其他保险 人身保险再保险信用保证 其他医疗保险 生育保险 商业医疗保险其他保险 医疗保险 l广义的医疗保险（即健康保险）：是针对因疾病或意 外事故引起的人身伤害或死亡，或针对两者共同导 致的损失而进行的保险（医疗费用和收入损失的保险） 。 l狭义的医疗保险：只对医疗费用进行补偿的

6、保险 16 l医疗保险分类 1、按照保险覆盖范围划分 基本医疗保险 补充医疗保险 2、按照保险性质划分 社会医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险 l社会医疗保险：是国家通过立法，强制性 地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费， 建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获 得必要的医疗服务时，由社会医疗保险机 构按照规定提供医疗费用补偿的一种社会 保险制度。 *18 医疗保险机构的特征与分类 医疗保险机构的特征 社会医疗保险 商业医疗保险 v非盈利性的事业单位 v独立运作 v多学科的综合体 v企业 v独立经营 v多学科 *19 社会医疗保险机构与 商业医疗保险机构的区别 社会医疗保险 性质社会保障制度 商

7、业医疗保险 商业行为 营利为目的 自主经营 自负盈亏 收支平衡 政府兜底 主体医疗保险补充保险 亏损责任 发挥的作用 *20 社会医疗保险机构与 商业医疗保险机构的区别 社会医疗保险 法律依据国家宪法、劳动法 商业医疗保险 保险法、商业保险 法律法规 强制性、义务自愿、契约关系 政府、企业、个人三 方中的一方或几方 个人为主、雇主 参保对象 筹资来源 *21 社会医疗保险机构与 商业医疗保险机构的区别 社会医疗保险 权利和义务无直接关系 商业医疗保险 对等关系 基本医疗问题个性化 基本一致可高可低 保障范围 保障水平 22 l社会医疗保险与社会保障的关系 社会保障体系 社会救济社会保险 社会优

8、抚社会福利 社会生育 保险 社会养老 保险 其他 保险 社会医疗 保险 社会失业 保险 社会工伤 保险 社会医疗保险与社会医疗保障 医疗保障 社会医疗保障 非社会保障 性医疗保险 社会医疗保险 社会医疗救助 社会医疗福利 社会医疗优抚 商业医疗保险 社区医疗保障 企业医疗保障 非社会保障性福利 慈善事业 社会医疗保险的产生与发展 萌芽时期 l1601年英国政府颁布“济贫法”； l17世纪末至18世纪初，资本主义处于工场手工 业阶段，劳动者自发组织了“预防互助会”、“ 共同救济会”。自愿性互助组织 社会医疗保险的产生与发展 创立时期 l德国是现代社会医疗保险的发源地 l1883年、1884年、1

9、889年，相继通过了由国 家建立疾病保险、意外事故保险和老年与残疾 保险三项法案，标志着社会医疗保险制度形成 。 l西欧、北欧也纷纷建立社会保障制度。 社会医疗保险的产生与发展 发展时期 l19世纪末20世纪初，社会保险进入全面发展阶 段； l英国1911年国民保险法； l加拿大1914年创立了第一个医疗保险组织； l日本1922年健康保险法； l1935年美国颁布社会保障法； l二战以后，英国、加拿大以及瑞典、挪威、丹 麦等北欧国家纷纷成为福利国家。 27 社会医疗保险的性质 1、福利性（政府责任、非盈利、具有照顾性质、社会公平） 2、强制性（任何单位及其员工必须参加；个人用人单位和财 政部

10、门都应按时足额缴纳医疗保险费 3、经济性：通过补偿劳动者医疗费用对劳动力进行再生产投资 4、公益性：是社会医疗保险和医疗卫生事业共有的属性 首先，社会医疗保险关系到全社会的利益； 其次，社会医疗保险涉及部门多，领域广，需全社会共同参与 和努力。 28 社会医疗保险的作用 1、基本功能 （1 ）稳定社会生活 （2）再分配职能 （3）扩大有效需求 （4）保障社会生产 2、特殊功能 （1）保障居民健康 （2）规范卫生服务需求方和供给方的行为 （3）促进医疗卫生服务社会化 社会医疗保险与医学科学的关系 l医学科学的基本知识是社会医疗保险学的基础 。 l基本医疗保险的服务范围和标准； l对定点医疗机构的

11、监督管理 l参保患者的支付审核 思考 l你所了解的社会医疗保险？ l我国的社会医疗保险？ *31 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗 费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互 作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维 系着医疗保险活动的进行和开展。 医疗保险系统医疗保险系统 *32 医疗保险系统的基本要素 l被保险人(insurant) l保险人(insurer) l医疗服务的提供者(provider) l管理者（regular） *33 l社会医疗保险系统是由医疗保险机构 (medical insurance institution)、医疗服务 消费者(consumer) 、医疗服务的

12、提供者 (provider)三方以及与政府(government)之 间的相互作用所形成的医疗保险运行系统。 社会医疗保险系统的含义社会医疗保险系统的含义 *34 商业医疗保险系统的构成 l投保人：指与保险公司订立保险合同，并按 照保险合同负有支付保险费义务的人。 l被保险人：指其人身受保险合同保障，享有 保险金请求权的人。 l受益人：指由投保人或被保险人指定的有保 险金请求权的人。 l保险人：是指与投保人订立保险合同，并承 担赔付或给付保险金责任的保险公司。 l保险代理人：为保险公司卖保险的一种中介 人。 *35 社会医疗保险系统的发展过程 （一）早期的医疗保险系统 1、以医疗服务提供者为主

13、的医疗保险形式 2、以医疗服务消费者为主的医疗保险形式 *36 1.以医疗服务提供者为主的医疗保险 保险人 （医生） 提供服务 被保险人 （患者） 支付费用 *37 2、以医疗服务消费者为主的医疗保险 医疗服务 提供者 被保险人 保险机构 （消费者自发成立 ） 支付费用 提供服务 提供补偿提供补偿 缴纳保费 *38 医疗保险机构 被保险人被保险人 付保险金 支付费用支付费用 提供服务提供服务 （二）近代社会医疗保险系统 提供者 *39 被保险人 医疗保险机构医疗服务提供者 政 府 医疗保险需求者 医疗保险需求者 报销 付保险费 补贴 税收 分配 补偿 选择服务 提供服务 确定服务项目 支付服务

14、费用 监控服务质量 *40 本行政区所有单位和 个人全部（或大部分） 以一个行业的职工(也可包含职工 家属)为对象 以地区为基础， 但无严格限制 123 社会医疗保险机构的组织结构社会医疗保险机构的组织结构 行政区划 行业 市场需求 （一）医疗保险机构的宏观组织结构 1医疗保险机构的设置和分布 *41 政府管理部门 2医疗保险机构的组织系统 医疗保险中心 上级保险基金 医疗保险机构2医疗保险机构1医疗保险机构3 分支机构1分支机构2分支机构3 被保险方医疗供方 *42 （二）医疗保险机构的微观组织结构 v 保险征缴 v (或基金管理)部门 v 办公室 v 医疗审核部门 v 财务审计部门 医疗保险机构 v 信息部门 v 基金开发部门 政府在医疗保险市场中的作用