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1、妊娠滋养细胞肿瘤和 葡萄胎早期诊断,病理科 江庆萍,滋养层 细胞,细胞滋养层细胞（CT): stem cell,合体滋养层细胞（ST):differentiated cell， produce hormones,中间滋养层细胞(IT):shares some of the morphologic and functional features of CTand ST,滋养层细胞疾病演绎了在正常胎盘形成早期和不同部位滋养层细胞的特性,滋养层细胞分类,绒毛滋养层细胞：CT and ST, small amount of IT (绒毛 IT),绒毛外滋养层细胞:IT,胎盘种植部位滋养层细胞,绒毛膜滋
2、养层细胞,滋养层细胞免疫组化表达,妊娠滋养层细胞疾病,水泡状病变,非水泡状病变,完全性水泡状胎块,部分性水泡状胎块,侵袭性水泡状胎块,绒毛膜癌,胎盘部位滋养叶细胞肿瘤/ 过度反应,上皮样滋养叶细胞肿瘤/胎盘部位结节,妊娠相关滋养层细胞疾病,不同滋养层细胞功能及相关疾病,细胞滋养层细胞（CT): trophoblastic stem cell,两个方向发展：,CT增生，融合形成ST,胎盘绒毛表面积增大,CT再分化成绒毛IT,绒毛IT在不同部位分化成中间滋养叶细胞,合体滋养层细胞（ST): 终末分化细胞,分泌激素,浴于母体血液中，完成胎儿和 母体间营养交换,绒毛中间滋养层细胞：,位于滋养层细胞柱近
3、端,分化成胎盘部位和绒毛膜滋养层细胞,胎盘铆定到底板上,抵抗胎儿运动和血液在胎盘床脉冲式流动引起的机械力,Previllous trophoblast,绒毛膜癌,CT,ST 和villous IT,Circumscribed, pushed,各种滋养层细胞，没有绒毛,例外：,胎盘种植部位中间滋养层细胞：妊娠早期，内1/3肌层,侵犯螺旋小动脉，替代管壁平滑肌,渗透入蜕膜，围绕腺体（细胞上皮样） 侵犯肌层，分散在肌纤维之间但不破坏肌纤维（细胞梭形）,（偶尔融合呈多核细胞，分泌激素）,胎盘部位滋养细胞肿瘤 胎盘部位过度反应,胎盘种植部位滋养细胞肿瘤（Placental Site Trophoblas
4、tic Tumor, PSTT) ：,育龄妇女，平均年龄32岁，偶见于绝经后 临床症状：闭经，子宫增大，合并异常阴道出血时类似稽 留流产，常有正常妊娠史或非水泡状胎块流产 史 B-HCG轻度升高,Infiltrating,细胞异型性，Ki-67指数高,PSTT生物学行为和预后 30%为恶性，其中一半为致死性病变，最长转移部位为肺、骨盆、阴道和肝脏。转移性和复发性病例对化疗不敏感。 恶性要满足下列一条或数条不良因素：年龄35岁，与末次妊娠时间间隔2年，末次妊娠足月产，子宫肌层浸润超过内1/3，临床或期，广泛坏死，最高HCG1000mIU/ml，核分裂6/10HPF.,胎盘部位过度反应 Exagg
5、erated placental site（ reaction）,妊娠过程中，胎盘部位中间滋养层细胞旺盛侵犯肌层,单核和多核IT,后者比PSTT中多见，无坏死，Ki-67指数近于0. 勿需特殊治疗和随访。,认识胎盘部位过度反应意义：与PSTT鉴别,绒毛膜中间滋养层细胞,妊娠过程中随着胎膜面积增加持续增生,分泌细胞外基质参与维持胎膜张力,阻挡母体免疫系统的生物物理屏障,上皮样滋养细胞肿瘤（ETT) 胎盘部位结节,上皮样滋养细胞肿瘤（Epithelioid trophoblastic tumor）,临床特征：与PSTT相似，更常见于围绝经期，多发于子宫颈或宫体下段，偶尔在子宫上段，与末次妊娠间隔时
6、间较长。临床症状表现为阴道出血，HCG轻度升高,巢状生长，淋巴细胞浸润，钙化,组织学上主要与鳞状细胞癌相鉴别！,坏死，嗜伊红物质,经验有限，大部分为良性 对化疗效果不如绒毛膜癌好，易出现复发和转移,胎盘部位结节（placental site nodules）,育龄妇女意外发现，偶见于初绝经后 为非肿瘤性病变，无恶性潜能及不良预后 与末次妊娠的间隔可长达8年,小，1-14mm,胎盘部位IT,绒毛膜IT,PSTT,ETT,完全性和部分性水泡状胎块的诊断和鉴别诊断,滋养细胞肿瘤中最常见,鉴别具有临床意义,随着超声和临床生化检查发展，发现越来越早,流行病学,极少数情况下在距前次怀孕很长时间后绝经后发生
7、,母亲年龄对部分性葡萄胎影响不大,完全型葡萄胎 20岁前和40岁后发病率比较高,种族和父亲的年龄对葡萄胎发生无影响,有自发流产史者易患葡萄胎 有葡萄胎病史者容易再次发生,足月妊娠和分娩有保护作用 经产妇很少发生妊娠相关滋养叶细胞疾病,发病机理,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,病理检查,完全性葡萄胎,发展充分（第二个三个月）,部分性葡萄胎,早期清宫标本（6-12周），病理学上水泡状胎块诊断困难：,临床：超声下见网格状液暗区，但临床症状不典型 大体：葡萄状改变不明显；清宫术可能破坏水肿绒毛； 大量出血干扰水肿绒毛观察,水泡状胎块？,水肿绒毛?,or,完全性？,部分性？,镜下：大部分绒毛体积尚在正常大小
8、，水肿、中央池不明显；滋养细胞增生不显著,组织学形态：,早期完全性水泡状胎块： 滋养层细胞环绕增生； 丰富的球茎状生长绒毛； 绒毛间质凋亡增多， 间质迷路样CD31阴性小管,不完全水泡状胎块,两种绒毛 港湾样结构，滋养叶细胞包涵体 滋养层细胞局部增生,P57：父系印记基因，母系基因表达产物,印记基因：来源于双亲的特异性表达基因。两个等位基因中只有一个印记基因表达。 母系印记基因：来自母亲的基因被抑制，来自父亲的等位基因表达 父系印记基因：来自父亲的基因被抑制，来自母亲的等位基因表达,Epigenitic relaxation,分子遗传学：,P57+:正常妊娠，部分性葡萄胎 P57-：完全性葡萄
9、胎,P57表达因葡萄胎遗传学发生不同而不同：,指绒毛细胞滋养细胞和间质 而非绒毛外细胞,正常妊娠胎盘 P57在绒毛间质和绒毛边缘滋养层细胞均表达,绒毛水肿：绒毛外滋养叶细胞、蜕膜、绒毛间质及细胞滋养叶细胞均阳性,部分性葡萄胎：绒毛外滋养叶细胞、蜕膜、绒毛间质及细胞滋养叶细胞均阳性,完全性葡萄胎：绒毛外滋养层细胞、蜕膜阳性、绒毛间质及细胞滋养层细胞均阴性,P57,FISH（荧光原位杂交检测）：46XX,?,早期完全性葡萄胎,P57,完全性葡萄胎,绒毛水肿 or 部分性葡萄胎,绒毛水肿和部分性葡萄胎相同P57表达模式，怎样鉴别？,-,+,部分性葡萄胎？水肿绒毛？,P57阳性,部分性葡萄胎？水肿绒毛？,绒毛水肿,倍体检测：二倍体,46,XX,69,XXX,69,XXY,小结：,妊娠滋养层细胞疾病,水泡状病变,非水泡状病变,完全性水泡状胎块,部分性水泡状胎块,侵袭性水泡状胎块,绒毛膜癌（CT和ST和绒毛IT),胎盘部位滋养叶细胞肿瘤/ 过度反应（胎盘部位IT),上皮样滋养层细胞肿瘤/胎盘部位结节（绒毛膜IT),妊娠相关滋养层细胞疾病,（各滋养层细胞均参与）,