综合医院双相诊治.ppt

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1、综合医院双相情感障碍的诊治,刘破资 清华大学精神卫生科,综合科室医生的困惑,双相离我们有多远? 区分单相还是双相重要吗?,病例1,刘,女,21岁,大学生.平素性格外向活泼.近2月来,出现情绪差,常诉心烦,对外界失去兴趣,全身无力,注意力不集中,无法看书学习.少语少动,常卧床发呆.某医生诊断为抑郁症,经SSRI抗抑郁剂系统治疗6周后,患者情绪好转,整天兴高采烈,见谁和谁聊,上课,参加社团活动,忙得不亦乐乎,每日只睡3-4个小时,精力旺盛.,家人认为是患者抑郁好了,心理高兴,要加倍努力学习,是正常反应.不料,患者上述情况越来越明显,整天滔滔不绝,说得声音嘶哑.乱花钱,动辄发脾气,多次和同学老师争吵

2、,甚至动手.来医院就诊,诊断为双相情感障碍.,病例2,王,女,65岁,退休干部.患者近2年来,表现,入睡困难,早醒,情绪低落,经常哭泣,爱声叹气,常感全身不适,食欲差,悲观厌世,3次自杀未遂.考虑为抑郁症,使用多种抗抑郁剂足剂量足疗程治疗,均无明显效果.后患者姐姐回忆,患者年轻时曾有发作性的兴奋话多,活动多,睡眠少,发脾气,未治疗,1月左右自行缓解.,医生考虑患者应更改诊断为双相抑郁,调整治疗方案,加用心境稳定剂治疗.2月后患者抑郁完全缓解.,1. Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174 2. Goodwin FK, Ja

3、mison KR. 1990 Suicide. In: Manic-Depressive Illness Oxford University Press Inc., New York, NY: 227-244 3. Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005;7(Suppl.3):5-69 4. El-Mallakh RS, et al. Psychiatr Serv 2002;53:580-584,为什么要筛查双相障碍?,首次就诊到得出正确诊断的时间较长久 50%的患者: 5年 (其中35%: 10年)1 2/3患者得到正确诊断之前看过4个医生1 自杀危险性很

4、高 2550% 有自杀企图2 1719%自杀死亡3 反复发作(以抑郁发作多见)，单纯使用抗抑郁药可能会使病情加重4,很多抑郁患者患者可能,曾经是,现在是,将来是双相,双相情感障碍（BPD）定义,一种情感疾病。指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境。也称为躁郁症 其特点是从一个情感极端（抑郁）转换到另一个极端（躁狂），反复循环或交替出现；也可以混合方式存在。,双相障碍(BPD)的分类,APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994,双相情感障碍,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 环性 环性精 双相情感 单相

5、双相情感 情感变化 人格 神障碍 障碍II型 躁狂 障碍I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,未显示:有轻躁狂和躁狂家族史的周期性单相抑郁,躁狂发作,异常并持续的情感高涨、自夸或易激惹的情绪伴有其它症状.时间界限明显 临床表现常常包括: 过度活动 语速加快 思维奔逸 自大、夸张 睡眠需要减少 注意力涣散 过度沉溺于 “危险活动”,抑郁相,时间界限明显的情绪低落, 伴有以下一些神经功能紊乱症状, 包括: 睡眠 食欲 性欲 活动 兴趣/激励

6、集中注意力/注意力,临床诊断中存在的问题,诊断率过低 中国：20世纪80年代前住院率只占1.2% 6.5%(包括DD与BPD)，11% 40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善 国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖 (Lewis, 2000) 误诊为单相抑郁 40% BPD被误诊为UPD (Lish 等，1994) 37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，2000),造成诊断困难的原因,DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间 但轻躁狂最多见的持续时

7、间仅为13天 患者常常不会自己主动报告轻躁狂 轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现 家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状 最常见的误诊是重性抑郁障碍 30%50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍 由于精神病合并症比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度,Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-55,双相情感障碍误诊的原因,医生： 双相抑郁与单相抑郁可能无法区别 双相情感障碍的其中一相通常为抑郁 鉴别诊断范围广 未能使用有效的筛查工具 对轻躁狂/躁狂既往史未能仔细评价 患者： 未向医生告知轻躁狂或者躁狂发作病史 双相情感障碍的抑郁相可能与单相抑郁无法

8、区别,轻躁狂通常不易被发现,轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪 双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现 混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12并且IDS-C 15 女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性 (p0.001),Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096,YMRS, Young躁狂评分量表 IDS-C, 抑郁症状评价表-临床医生评分表,轻躁狂的阳光面,睡眠少 动力足、精力旺 非常自信 工作动机增强 社会活动增多 体力活动增多,计划多、想法多 不害羞、不压抑 比平常话多 极端高兴得

9、心境、过度乐观 玩笑和打闹多、笑声多 思路快,Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47,轻躁狂的黑暗面,旅行多、开车鲁莽 花钱多和/或乱购物 愚蠢的商业行为或投资 好冲动、不耐心 注意力很容易被转移 性欲增强、对性的兴趣增加 喝咖啡和吸烟增多 饮酒增多和吸毒,Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47,“抑郁状态”与ICD-10疾病诊断,F06.31 器质性心境障碍 F10 F19 精神活性物质所致的精神和行为障碍 F31 双相情感障碍 F32 抑郁发作 F33 复发性抑郁障碍

10、 F34 持续性心境障碍 F38 其他心境障碍 F39 未特定的心境障碍 F41.2 混合性焦虑和抑郁障碍 F43.2 适应障碍,心境障碍：抑郁的鉴别诊断, 原发性 继发性 病因未明 明确的医学或精神疾病 物质滥用 单相 双相,鉴别诊断：“抑郁”诊断的途径 排除顺序为：1）继发性抑郁，2）双相抑郁，3）单相抑郁,抑郁,双相抑郁与单相抑郁的鉴别,非双相 vs 双相抑郁流行病学/共病,Personal Communication: RH Perlis, MD. Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569. Simon 2003 Niere

11、nberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.,非双相 vs 双相障碍,非双相抑郁 躯体性焦虑 食欲欠佳 躯体不适主诉较多 易怒,双相抑郁 精神性焦虑 疲劳 较少躯体不适主诉 精神运动性迟滞 睡眠过度 愤怒,Bowden CL. J Affect Disord. 2005;84:117-125. Mitchell PB, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216. Perlis RH, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66:159-166.,临床症状,非双相 vs 双相抑

12、郁 对治疗的反应,Personal Communication: RH Perlis, MD. Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569. Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.,Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30. Geller B, Luby J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1168-1176. Akiskal HS, et al. J Affect

13、 Disord. 1983;5:115-128.,“单相抑郁”转为双相抑郁的线索,发病早 产后抑郁 季节性情绪变化 睡眠增多或精神运动缓慢 严重快感缺乏 具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁 双相障碍家族史 药源性躁狂或轻躁狂 抑郁发作复发史,双相障碍的识别,症状起病的年龄: 15-19岁为高峰(占27-33%) 过去精神科病史及抗抑郁药治疗 “难治性抑郁”: 起初起效迅速,后来药物耐受 抗抑郁治疗效果不明显,病程迁延或病情恶化 药物治疗后心境快速变化 需要联合治疗: 抗抑郁药 + 心境稳定剂,双相抑郁治疗的最常见误区,单用抗抑郁剂治疗,后果,转躁 转为快速循环 抑郁迁延不愈 自杀风险增加,抗抑郁

14、药治疗双相抑郁,一些抗抑郁药能改善双相抑郁症状 由于引发治疗相关躁狂，通常不主张单一抗抑郁药治疗 转躁率以TCAs最为多见(11.2%)， SSRIs (3.7%) 和安慰剂 (4.2%)相似 当合并心境稳定剂时，转躁危险性降低 一种抗抑郁药+一种心境稳定剂可能有效 非典型抗精神病药合并抗抑郁药可能对双相抑郁有效 Keck, 2001; Tohen et al, 2003 双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外 停用抗抑郁剂后易复发的双相抑郁患者，可使用最低有效剂量维持治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂,Yatham LN, et al. Bipolar Disord

15、2005; 7(Suppl 3): 569.,用来评价轻躁狂的问题,您目前是抑郁的，但是： 您是否处于这么一段时间，没有任何好的原因，您的情绪一直处于异常高的状态，持续数天？ 或者一直都很高兴？ 或者处于具有高能量的易激情绪？ 您是否处于这么一段时间，没有任何好的原因，您的能量水平一直处于顶峰状态？,人们是否作出像这样的评论？ 这样已经持续了多长时间？ 当您想到这些的时候，您是否觉得遗憾？,Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005; 7(Suppl 3): 569.,用来评价轻躁狂/躁狂的问题,轻躁狂和躁狂 最敏感的筛查问题,睡眠需要减少 能量和/或运动激惹增

16、加 思维奔逸 兴奋性 经常、更容易. 欣快或者兴高采烈,您的睡眠需要是否已经改变？ 您的思维速度是否已经改变？ 您的性能力是否出现了某种问题？ 您是否较平常说的更多或者更快？ 在您的信心方面是否具有戏剧性的变化？ 您是否较平常更加活跃 做某些事？ 您是否较平常更容易分心？ 您是否做一些有些儍的可能给您自己制造麻烦的事，例如,Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005; 7(Suppl 3): 569.,治疗指南共识,躁狂、混合相和轻躁狂发作的急性治疗： 选择心境稳定剂 选择联合治疗，同时控制精神症状、激越和失眠 双相抑郁的急性治疗 选择一般治疗策略 选择特殊的药

17、物（抗抑郁剂等） 维持治疗：心境稳定剂 在所有治疗期的总体方法,Sachs GS, et al. Postgrad Med. 2000 ; Spec N1: 1-104,心境稳定剂 Definition on mood stabilizer in guideline of BP (APA)； 心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994) What Is a “Mood Stabilizer“? An Evidence-Based Response Mark S. Bauer, M.D., and Landis Mitchner, M.D. Am J Psychiatry 161:3

18、-18, January 2004 双极性：治疗躁狂、治疗抑郁 阻断性：阻断躁狂和抑郁之间的转换 预防性：能预防躁狂和抑郁的复发或发作,心境稳定剂（MSs）,定义：具有下列作用的药物 有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频 长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发 传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平 候选的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病药物、加吧喷丁,心境稳定剂碳酸锂,优势： 对急性躁狂疗效60-80% 锂预防抗抑郁剂转躁效好 转躁率10-12%，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约45%） 对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用 预防双相复发，尢以BP-I首选 维持治疗中

19、锂的预防自杀 用锂时，自杀行为下降85.7% 停用锂，自杀危险增加7.5倍 维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上,不足之处： 起效慢，1014天 对混合性及RC效不好（分别为35%、25%） 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者效不好 对严重躁狂效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害,心境稳定剂碳酸锂,心境稳定剂丙戊酸钠,优势： 混合性：急性80%，预防80% RC： 躁狂急性70% ，预防80% 抑郁急性42% ， 预防45% 双相躁狂： 41-71% 对严重躁狂效优于锂 起效较锂快，5天后达到有效剂量 预防双相复发有效，与锂

20、相似，但耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度,Calabrase，1993；Bowden，1994； 1996； Pope，1991,不足之处： 对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。 药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低。,心境稳定剂丙戊酸钠,丙戊酸盐治疗双相抑郁,HRSD = 汉密尔顿抑郁量表,Davis LL, et al. J Affect Disord. 2005 Apr

21、;85(3):259-66,P=0.0002,*,8 周时 丙戊酸的平均血药浓度为 81mcg/ml,用法用量,临床推荐的适宜剂量为1000-2000mg/d。初始剂量为500mg/d,三天后加至1000mg/d,第一周末加至1500mg/d。每天1-2次服用。 老年人肝肾疾病者加药宜慢,目标剂量会更低 肝功能异常者需监测,患者可受益于缓释剂型： 保持平稳的血药浓度，最大限度减少药物的峰/谷浓度波动 降低令人头痛的副作用 改善用药依从性，提高满意度 减少服药次数，不影响学习生活和工作,Adapted from Cloyd JC, et al. Pharmacotherapy. 2000;20(8 Pt 2):139S-151S.,血药浓度,第1天 第2天,峰浓度：副作用,谷浓度: 发作,0 8 16 24 32 40 48,时间 (h),缓释剂 (一天1次),德巴金缓释片是稳定患者心境的最佳伙伴,谢谢大家,