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1、综合性医院肺结核诊治现状与问题,济南军区总医院呼吸内科 刘书盈,从2001年开始，全面推行了现代结核病控制策略，取得了显著成效，我国结核病疫情上升势头得到有效遏制。 10年间，全国共发现并治疗肺结核患者829万例，其中涂阳肺结核患者450万例，避免了4000多万健康人感染结核菌。 2010年全国涂阳肺结核患病率降至66/10万，比2000年下降了61%，如期实现了我国政府向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标，提前实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标。,我国结核病控制成绩,中国结核病预防控制，2011年10期,全球22个结核病高负担国家之一； 全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一；
2、目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位。 每年报告肺结核发病人数约100万，始终位居全国甲乙类传染病的前列； 耐多药肺结核危害日益凸显，每年新发患者人数约12万，未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势； 结核菌/艾滋病病毒双重感染患者人数持续增加。,问题与挑战,活动性肺结核患病率随年龄的增长有逐渐上升的趋势； 肺结核疫情地区间差异显著； 肺结核耐多药疫情较其他国家仍十分严重（尽管由1 .7%下降至目前的6.8%）； 肺结核患者经济收入明显低于当地人均水平； 公众结核病防治知识知晓率仅为57%， 老年人、贫困和边远地区结核病疫情依然较高。,我国结核病
3、防治特点 （第五次流调）,肺结核患者中有症状者就诊比例较低，仅为47%。未就诊的主要原因： 感觉症状轻微或不在乎，占76%； 经济困难不能就诊的占18%。 已经发现的患者规则服药率为59%，主要原因是： 在非结防机构治疗管理的患者规则服药率较低（31.8%） 无症状所占比例较高。,我国结核病防治特点 （第五次流调）,综合性医院常常是肺结核患者的首诊医院。 有症状的患者中首次到各级各类综合医院等非结核病防治机构就医确诊的高达91.2%, 而到结核病防治专业机构的只占4%。 无症状的患者常常在综合性医院发现： 查体中心常规查体发现 因其他疾病就诊发现 症状被其他疾病掩盖或叠加，以其他疾病就诊综合性
4、医院发现。,综合性医院结核防治现状与问题,就诊者首诊机构,非结防机构报告、登记不够，比例不高。 非结防治机构确 诊为肺结核后转往结核病防治专业单位的比例小。 有调查显示, 非结核病防治专业医疗机构住院诊治的肺结核患者中出院后转往结核病防治所接受登记管理的只占16.9%，而80.0%以上出院的肺结核患者因未办理转诊手续而导致漏登、失访，无法做到有效的治疗和管理，因而患者得不到及时正规的全程化疗管理。 在非结防机构治疗管理的患者规则服药率较低（31.8%）,综合性医院结核防治现状与问题,非结防机构报告患者总体到位率,非结防机构报告并确诊的患者 对全国登记患者的贡献率,不同确诊机构已知患者 报告与登
5、记情况,已知患者在不同机构的治疗情况,表现不典型者多： 症状不典型：缺乏结核中毒症状 影像学不典型：部位、病变特点 无结核症状，或结核症状与他病重叠 结核与其他疾病并存者多： 免疫受损疾病合并结核，如糖尿病、慢阻肺、免疫抑制剂应用等 结核合并其他疾病：真菌感染、肺癌等 结核性胸膜炎多（ ？） 确诊时间长,综合性医院肺结核特点,意识不强，思维惯性或优先性，影响对结核病的首诊发现 痰检抗酸杆菌问题 标本留取的问题 检测方法：直接涂片、浓缩法 检测次数：6次为宜 检测手段或方法欠缺，或过分依赖PPD试验 结核性胸膜炎诊断过度问题 过多应用喹诺酮类抗生素影响治疗性诊断 糖皮质激素乱用造成结核表现不典型
6、,综合性医院肺结核诊断问题,肺结核易相互误诊的疾病 肺癌 空洞型：心向性、规则性、辐射性 肺泡细胞癌、粟粒性转移癌：分布性、融合性、膨胀性 瘢痕癌：进展性、膨胀性 肺炎 进展较快的干酪性肺炎： 延迟吸收的肺炎 间质性肺炎 结节病 、a-b期肺门淋巴结肿大及肺部弥漫性病变,综合性医院结核误诊情况,肺结核漏诊 对有咳嗽等症状的患者仅考虑一般呼吸道疾病，而未予胸部X线检查 支气管结核X线检查仅考虑肺纹理增粗而未与临床表现结合综合判断，并进一步检查。 与其他病变并存，影像重叠或混合，如：与肺癌、真菌感染并存。 与周围组织重叠是X线平片漏诊的常见原因，如心影后，肺尖部。,综合性医院结核漏诊情况,部位不典
7、型 下肺结核，与确诊符合率70%左右。 心影后，脊柱旁 形态不典型 病灶边缘浅分叶并有纤维条索状阴影 有液平而无播散灶的空洞或内壁不规则增厚 无卫星灶的孤立性瘤样结节或块影 与其他病变并存 与肺癌并存 与曲霉菌感染并存,综合性医院结核影像学误诊问题,淋巴瘤及其他淋巴组织增生性疾病 肺门纵膈淋巴结肿大 伴有肺部侵润的肺门纵膈淋巴结肿大 炎性假瘤及良性肿瘤 卫星灶、钙化灶、环形强化 肺曲霉菌病 好发部位相近 病变形态相似 痰检阳性率低 支气管肺泡细胞癌 结节大小 结节分布 边界清楚,肺结核难以鉴别的疾病,31 例肺曲霉菌病误诊为肺结核,张红梅等，中国防痨杂志， 2005，27（3）,局部肿块(母结
8、节)合并双肺弥漫结节影12例 两肺野密集均匀分布, 直径3 6mm, 似煮熟膨胀小米样粟粒结节形, 边界不清,有的边缘见小角状突起, 有的有融合趋势 单纯双肺弥漫分布小结节影20例 小结节沿着肺纹理方向成串状分布, 直径2 3 mm, 大小一致、密度一致, 边界清楚, 从肺尖到肺底, 以至肺穹窿下肝, 心后区均可见粟粒样结节分布。 病灶分布以双肺中下野及内带居多27例 伴纵隔、肺门淋巴结肿大16例 胸腔积液11例 局限性胸膜增厚6例,32例酷似粟粒性肺结核的肺泡癌的诊断,周晓辉等，东南国防医药，2009，11（6）,下肺野浸润灶治疗1 个月以上无明显吸收； 大片状影内有虫蚀样空洞或周围见扩张的
9、支气管； 肺结核合并胸腔积液者比肺炎更为常见； 肺部肿块边缘光整，内有钙化或周围伴斑点状、条索状卫星灶； 肿块内有偏肺门侧的包膜下半月形或裂隙样空洞； 肿块呈鸡蛋形或蝌蚪形，且小头指向肺门者，这是因为肿块近肺门侧血运较丰富，肿块易于吸收、缩小所致； CT 增强扫描肿块不强化或边缘包膜强化而内部无强化。,影像学不典型肺结核诊断,结核性胸膜炎的诊断问题： 缺乏特异性诊断指标 可能存在诊断过度问题，如病毒性胸膜炎、肺炎旁积液等误诊为结核性胸膜炎 结核菌素试验（PDD）问题 操作问题 结果判断问题：硬结、红斑 阴性判断问题 痰菌检测问题,结核诊治有关的几个问题,研究发现，X线诊断误差高达34-37，而细菌学检测诊断可靠性显著优于X线诊断，因此，现代肺结核诊断已由以X线诊断为主转为以细菌学检查为主。 痰检阳性率与标本留取时间、质量、处理方法有关 痰检阳性率与痰液性状有关： 干酪样痰涂阳率为54.2%；血痰涂阳率为31.8%；黏液痰涂阳率为28.2%；唾液涂阳率为2.3%。 阳性率与标本留取时间有关 即时痰培养阳性率为32.7%，晨痰培养阳性率46.6%,肺结核痰菌检测问题,综合性医院在肺结核防治方面应该起到第一线作用 意识到我国结核病的问题与挑战 按结核病规范诊治 重视非典型结核的诊治 规范肺结核病原学检测 及时了解及掌握结核病最新诊疗技术,总结与思考,谢谢,济南军区总医院呼吸内科,