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1、,第十七章 肿 瘤,http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ htt
2、p:/ http:/ 1、熟悉肿瘤的知识、概念、类别 2、了解肿瘤的病因、病理 3、熟悉肿瘤的临床表现， 4、熟悉肿瘤辅助检查方法的选择 5、了解肿瘤的分期方法 6、熟悉肿瘤的综合治疗方法，了解化疗药物的 分类 7、了解常见各类肿瘤的特征、相关诊疗和护理治疗方法,关于肿瘤，世界卫生组织关于癌症的数据统计：全球癌症病例将呈现迅猛增长态度，将由2012年的1400万人，逐年递增至2025年的1900万人。 仅在西方国家cancer（癌）这单词的出现较medicne（医学）为早，cancer这单词的来源是源于crab（蟹）。 而科学的肿瘤学的建立是由世纪显微镜出现以后，随着病理学的发展而逐渐发展，现
3、代传统治疗肿瘤的三大法宝分别为：手术、化疗、放疗，这些也都是起源于世纪末及世纪初。 单从手术而言，在我国古代即有简单的肿瘤切除手术，如三国时代的华佗（发明华佗麻沸散）就能进行一些体表肿瘤的切除。而在西方国家：,一、临床肿瘤学的发展史,肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤,http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 1809年mcdowell行卵巢肿瘤切除术年billrot
4、h行胃癌切除术 年halstead行乳癌根治术 年miles行腹会阴直肠癌切除术 年whipple行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术 就放疗而言：curie发现镭元素，并于世纪初应用于临床。 就化疗而言，砷剂最早应用于治疗白血病。,肿瘤是常见病，多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病.不仅人类患肿瘤，动、植物也有肿瘤。 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的调控，导致单克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块，因而得名。,二、肿瘤的定义,Rank Cause of Death No. of deaths % of all deaths
5、1 . Heart Diseases 700,142 29.0 2. Cancer 553,768 22.9 3. Cerebrovascular diseases 163,538 6.8 4. Chronic lower respiratory diseases 123,013 5.1 5. Accidents (Unintentional injuries) 101,537 4.2 6. Diabetes mellitus 71,372 3.0 7. Influenza and Pneumonia 62,034 2.6 8. Alzheimers disease 53,852 2.2 9.
6、 Nephritis 39,480 1.6 10. Septicemia 32,238 1.3,http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 称为瘤 根据肿瘤的生物学行为分为 恶性肿瘤 临界性或交界性肿瘤 但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤”或“病”如白血病，精原细胞瘤等。,来源于上皮组织者称为癌,来源于间叶组织者称为肉瘤 胚胎性者称为母细胞瘤,恶性肿瘤,恶性肿瘤常具有明显的异型性。 由未分化细胞构成的恶性肿瘤也称为间变性肿瘤，间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。间变性肿瘤具有明显的多形性，瘤细胞彼此在大小和形状上有很大的变异，因此往往不能确定其组织来源。间变性肿瘤一
7、般具有高度恶性,化学因素,(烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类： 直接致癌物和间接致癌物。 间接致癌物经代谢产生最终致癌物， 通过亲电子基团与DNA共价结合，引起基因突变。,相关视频：,物理致癌因素,1.瘤细胞的生长与丢失：营养供应不足、坏死脱落、机体抗肿瘤反应等因素会使肿瘤细胞丢失，肿瘤细胞的生成与丢失共同影响着肿瘤能否进行性长大及其长大速度。 2.肿瘤的生长速度决定于生长分数和肿瘤细胞的生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。目前化疗药物几乎均针对处于增殖期细胞3.其他，慢性溃疡皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘肺癌
8、、胸膜间皮瘤。,生物致癌因素,DNA肿瘤病毒 目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有 人类乳头瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。 RNA肿瘤病毒 人T细胞白血病病毒(HTLV-1) 寄生虫 中华支睾吸虫 埃及血吸虫 日本血吸虫病 细菌 幽门螺杆菌,遗传因素,肿瘤遗传易感性 （hereditary susceptibility） 乳腺癌 卵巢癌 肝癌等,免疫因素,肿瘤的演进和异质化。恶性肿瘤在生长过程中变得越来越有侵袭性的现象称为肿瘤的演进，包括生长加快、浸润周围组织和远处转移等。这些生物学现象的出现与肿瘤的异质化有关。肿瘤的异质化是指一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素
9、的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。由于这些不同，肿瘤在生长过程中得以保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。,内分泌因素,乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。,营养因素 在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。,病理及分子事件,恶性肿瘤的发生发展过程,癌前期,原位癌,浸润癌,正
10、 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,肿瘤细胞的分化,高分化鳞癌内有大量角化珠， 中分化鳞癌有少量角化珠， 可见棘细胞样细胞， 低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥。,高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状； 低分化腺癌大部分形成实性团或条索， 少部分形成腺管； 中分化腺癌介于两者之间。,六、肿瘤的转移,（）直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。 （）淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移 （）血
11、道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。 （）种植性转移：如胃癌种植到盆腔。,七、肿瘤的临床表现 决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。一般早期多无明显症状。其共同特点主要分为两大部分： 局部表现 1、肿块 体表或浅在的肿瘤、肿块常是第一症状，且可见扩张或增粗曲张的静脉，如乳腺癌、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、血管瘤等。位于深在或内脏的肿瘤，肿块不易触及，但可有脏器受压或空腔器官梗阻，如肠癌、肝癌、胃癌等。恶性肿瘤的转移灶，亦可表现为肿块，如肿大淋巴结，骨和内脏的结节与肿块等 。 2、疼痛 肿块的生长、破溃、感染、压迫或出血坏死刺激末梢神经或神经干引起疼痛，可有局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛、放射痛;
12、还有空腔脏器痉挛致绞痛等。 3、溃疡 体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快、血供不足，可继发坏死，或感染致溃烂，恶性者呈菜花状，或肿块有溃疡并有恶臭及血性分泌物，如乳腺癌、胃癌、肠癌等。,4、出血 体表及与体外相交通的肿瘤，可发生溃破、血管破裂而出血。上消化道者可呕血或黑便，如胃癌。下消化道者可有血便或粘液血便，如肠癌。泌尿道者可有血尿，如膀胱癌。肺癌可咯血或血痰。宫颈癌可有阴道出血。肝癌破裂可致腹腔出血等。 5、梗阻 肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状，如肠肿瘤引起肠梗阻，胃癌引起幽门梗阻，胰头癌、胆管癌引起黄疸，支气管肺癌可致肺不张，前列腺癌可致排尿困难等。 6、浸润与转移症状 区域淋巴结肿大，相
13、应静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张，如上腔静脉综合征，肺癌可致癌性或血性胸水，肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水，骨转移可有疼痛或硬结，甚至发生病理性骨折等。,全身症状 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期就有高血压、低血糖等，但肿瘤发展到一定时期就有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等症状，到了晚期可出现感染出血、恶病质等。 有一部分病人是以全身症状为主诉就医的.因此对原因一时不明的全身症状病人,必须重视和深入检查.,八、诊断 1、病史：年龄、病程、个人史及过去史、 2、体格检查 全身体检和局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查。 3、
14、实验室检查： 、 常规化验 、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等 、免疫学检查如、Ig抗体等。,、流式细胞分析术、 、基因诊断：癌基因和抑癌基因。 4、影像学检查：线、超声检查、核素检查 5、内窥镜检查：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。 6、病理形态学检查： 、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。 、病理组织学检查,九、肿瘤分期 分期法 T：To：原发癌癌未查出。 Tis：原位癌（非浸润性a及未查到肿块的paget病）. T 肿瘤直径cm T2 肿瘤直径cm 5cm T3 肿瘤直径cm，炎性
15、乳a亦属之。 T4 肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。 N：N0同侧腋窝无肿在淋巴结。 N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连 N3 有同侧胸骨癌淋巴结转移。,：M0无远处转移。 M1有锁骨上淋巴结或远处转移。 根据以上情况进行组合,可把乳a分为以下各期: 0 期: TisN0M0; 一期: T1N0M0 二期: T 0-1 N 1M0 , T2 N0-1M 0 , T3N0M0 三期: T0-2N2M0, T3N1-2M0, T4任何N M0, 任何T N3M0 四期: 包括M1的任何T N,十、肿瘤的治疗 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，恶
16、性肿瘤以综合治疗为主。 1、手术治疗：根治手术、扩大根治术、对症手术或姑息手术、激光手术切割或气化治疗，超声手术切割、冷冻手术等。 2、化学疗法 3、放射疗法：光子类、粒子类。 4、生物治疗：免疫治疗、基因治疗 5、中医中药治疗,手术治疗： 是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。 常用手术种类： 1根治性手术 2姑息性手术 无论根治性或姑息性切除术，均应考虑手术创伤对全身或肿瘤发展的影响，重视适应证选择，术前准备和术后处理。,化学疗法,已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白
17、血病等。 可获得长期缓解：如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。,放射疗法,高度敏感： 淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。 中度敏感： 鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。 低度敏感： 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。,生物治疗,免疫治疗 基因治疗,十一、预防与随访 1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生 2、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期诊断、 早期治疗 3、三级预防是对症治疗,改善生存质量及减轻痛苦，延长生命。 肿
18、瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病例，也可积累治疗资料，可用3年、5年、10年生存率来表示治疗效果。,常见的癌变警示信号,大小便习惯改变 久治不愈的溃疡 不正常的出血或排出物 局部肿块或变厚(如乳房等) 消化不良或吞咽困难 疣或痣的明显变化 反复咳嗽或声音嘶哑,谢 谢 !,良性肿瘤,恶性肿瘤,食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张,食 管 中 下 段 浸 润 癌,种植性转移,血道转移,结肠癌 食管癌,钼靶X线,DSA检查,常见体表肿瘤与肿块,痣与黑色素瘤,黑痣 为色素斑，可分为皮内痣、交界痣、混合痣。 当黑痣色素加深、变大、或有搔痒、疼痛时，为恶变可能。,
19、脂肪瘤,为正常脂肪样组织的瘤状物， 好发于四肢躯干皮下。 深部者易恶变，应及时切除。,神经纤维瘤,神经鞘瘤 分为中央型和边缘型。 神经纤维瘤 为多发性，大多无症状。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集性。,血管瘤,毛细血管瘤 多见于婴儿。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。 海绵状血管瘤 一般由小静脉和脂肪组织构成。 蔓状血管瘤 由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。,囊性肿瘤及囊肿,皮样囊肿 为囊性畸胎瘤。 皮脂囊肿 非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。 表皮样囊肿 为明显或不明显的外伤致表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿。 腱鞘或滑液囊肿 非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致。,END,结 束,