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1、汉江医院外一科病例讨论,杨 凯,典型病例,女，岁，腰痛年，伴双下肢麻木，无力。,2004.9.27,腰痛伴双下肢麻木，无力年,患者诉5年前不慎扭伤腰部，5年来反复出现腰部疼痛，发作时疼痛为持续性，活动后加重，卧床休息后自觉疼痛减轻。曾自行按摩等理疗，效果不明显。1年来腰疼逐渐加重并伴有双下肢麻木，无力。可站立，步态蹒跚。不伴有大小便失禁。 专科体检：脊柱未见畸形，腰3腰4椎体棘突，棘间隙及椎旁压痛明显。压痛时无双下肢放射。腰部活动度减低，过伸过屈时疼痛加剧。双下肢肢体抬高实验45度阳性。双下肢皮肤感觉减退，股四头肌、胫前后肌肌力4级，拇背伸肌肌力4级。 辅检：血常规，生化，血脂检查基本正常。,
2、？ ？ ？,下一步要做什么检查？,2004.9.21,2004.9.21,2004.9.21,？ 初步诊断考虑什么？,初步诊断：腰4椎体滑脱,概 念,腰椎滑脱是指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分或全部的滑移。,发病机制,先天性学说：椎弓发育细长 创伤学说：腰椎峡部疲劳性骨折 峡部发育障碍与外伤混合学说,临床表现,腰痛，伴有根性痛 椎管狭窄症状 马尾受压症状 特有蹒跚步态：腘绳肌紧张和畸形所致 腰部阶梯样改变 腰椎前凸增加，躯干缩短，前腹出现皱褶，髋外旋，心形臀部,影像学检查,常规检查X线正侧位，左右斜位，过伸过屈位片,影像学检查,CT与MRI：可反映椎间盘退变程度、椎
3、弓根断裂情况，硬脊膜受压程度等。,？ 下一步如何治疗？,手术适应证,有或无症状，滑脱50%，处于生长发育期的青少年 进行性滑脱者 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者 非手术治疗不能缓解疼痛者 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征,手术的目的,解除神经压迫 重建脊柱的稳定性 恢复腰椎正常排列,手术的主要步骤,解除神经压迫。四根神经根压迫都要解除。注意对峡部增生和小关节增生的切除。 椎弓根螺钉的内固定 椎间盘切除，脱位复位，螺钉连杆固定 植骨融合或椎间融合器固定,一、内固定,内固定的目标 充分满足局部的生物力学要求 恢复解剖序列 坚强固定满足尽可能的早期康复,二、融合术,PLF（postero
4、lateral fusion)：后外侧融合 TLIF (trans-foramina lumbar interbody fusion)：经椎间孔椎间融合 AF(anterior fusion)：前方融合 PLIF(posterior lumbar interbody fusion)：后方入路的椎间融合,推荐使用PLIF（后方入路椎间融合）,理由 1.后路减压术是中国患者经常需要的基本 术式，熟悉 2.可以一次，在一个切口完成 3.具有相关的技术，比较安全 4.收费标准不鼓励同时进行两个手术,PLIF的优点,由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳 椎体间接触面积大，
5、提供了较为理想的植骨床 可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经根减压。,椎间融合的方法,椎间植骨 1. 自体髂骨 2. 咬除之“碎骨” 椎间融合器,椎间植骨与融合器,椎间髂骨植骨的不足： 1.增加手术时间和创伤，取骨区疼痛 2.自体骨块支撑力量小于融合器，有学者 认为会造成椎间隙高度的术后丢失 但是, “碎骨”植骨可以克服上述不足 (无需取骨, 且皮质骨量较多),植入椎间融合器时需要破坏一部分椎体终板以利于骨融合，同时椎体终板的破坏使部分骨质发生一定程度的骨吸收，同样会导致椎间隙高度的丢失。 Hoshijima等比较了使用钛网融合器和髂骨块行后路腰椎融合术的效果，并测量植入物正常工作、最大承
6、受力和强度，发现两者之间无显著差异,椎间植骨与融合器,椎间融合器脱出,2004.9.27,2004.9.27,2004.9.27,2004.9.27,2004.10.15,2005.7.19,2005.7.19,2005.7.19,典型病例2,女，56岁，腰痛十余年，加重2年。,2004.4.10,2004.10.10,2004.10.10,2005.4.14,典型病例3,男，41岁,2003.4.10,2003.4.16,2003.6.18,典型病例4 女，71岁。腰腿痛13年， 明显骨质疏松，术后症状基本消失 ， 但一侧肢体麻木缓解不明显,典型病例5 自体髂骨椎间植骨融合,典型病例6 椎间融合器,THANK YOU,