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1、血 脂 异 常,西乡社管中心 刘俊超,全套的空腹后血脂监测 LDL-C与非HDL-C可导致动脉粥样硬化，而被认定为治疗目标 目前，主要治疗目标为降低LDL-C HDL可以抗动脉粥样硬化形成，当HDL低于男40mg/dl、女50mg/dl就要使用药物提高HDL水平 任何针对血脂异常的药物治疗必须配合生活方式的改变 单位换算：mgdL mmolL（TC/LDL0.0259 TG0.0115 HLD0.025）,血脂异常-重点,胆固醇的作用 胆固醇为一种重要的物质 调节细胞质膜的流动性 类固醇合成器用来生物合成激素的底物 血清胆固醇升高冠脉疾病（CAD）发生率升高,血脂异常-认识胆固醇,胆固醇的成分
2、-低密度脂蛋白（LDL） 运输胆固醇至外周组织及血管壁 其可以穿过血管内皮屏障从而引起动脉粥样硬化，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越高,血脂异常-认识胆固醇,胆固醇的成分-高密度脂蛋白（HDL） “反向胆固醇运输”HDL能够从巨噬细胞中将多余的胆固醇“榨取”出来并送至肝脏以胆盐方式排出体外 高于60mg/dl认为是负性危险因素 抗动脉粥样硬化 降低CAD风险,血脂异常-认识胆固醇,胆固醇的成分-甘油三脂（TG） 饮食中脂肪以TG形式存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中，餐后大约12小时后从血中消除，血TG恢复到原有水平；TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂
3、蛋白则致动脉粥样硬化的能力增高，血TG2mmol/L（176mg/dl）并伴有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性增加。,血脂异常-认识胆固醇,原发性/继发性 原发性高脂血症：包括家族性高甘油三酯血症，家族性型高脂蛋白血症，家族性高胆固醇血症；家族性脂蛋白酶缺乏症；多脂蛋白型高脂血症等 继发性高脂血症：包括糖尿病高脂血症；甲状腺功能减低；急、慢性肾功衰竭；肾病综合症；药物性高脂血症,血脂异常-分类,血脂检查的对象 冠心病、脑血管病、周围动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化家族史 黄瘤或黄疣者 家族性高脂血症者 40岁以上男性、绝经期后的女性,血脂异常-分类,血
4、脂异常-危险因素评估/治疗目标,*CAD同等危险因素：糖尿病、外周血管疾病、严重颈动脉疾病、腹主动脉瘤 极高危人群：近期急性冠脉综合征、糖尿病控制不佳同时具有其他多种危险因素,血脂异常-危险因素评估/治疗目标,冠脉疾病10年风险评估：http：/www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol ATP Risk Estimator - 2000ver.xls,血脂控制目标 理想的LDL100mg/dl HDL 40mg/dl为一类CAD的危险因素 首要治疗LDL，TG200mg/dl次要治疗目标即降低非HDL，目标值为LDL目标加30mg/dl HDL水平：男性
5、40mg/dl女性50mg/dl,血脂异常-危险因素评估/治疗目标,治疗性生活方式改变 戒烟 胆固醇摄入200mg/d 减少饱和脂肪酸增加不饱和脂肪酸摄入LDL 适当摄入黏性纤维/植物固烷醇胆固醇吸收 体育锻炼20-30分钟/天 至少5次/周,血脂异常-非药物干预,他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂） 降低HDL效果显著 降低TG10-25% 提升HLD2-14%（增加阿托伐他汀不升反降） 量效关系“6原则” 剂量加倍LDL水平下降6%,血脂异常-药物干预,他汀类-品种/用法 品 种 降LDL能力 用 法 瑞舒伐他汀 45-63% 5-40mg/d qd 阿托伐他汀 26-60% 10-80m
6、g/d qd 辛伐他汀 26-47% 10-80mg/d qn 洛伐他汀 21-42% 10-80mg/d qn 氟伐他汀 22-36% 10-20mg/d qn 普伐他汀 22-34% 10-80mg/d qn,血脂异常-药物干预,他汀类-禁忌/副作用 禁用：抑制细胞色素P450活性的药物（大环内酯类、三唑类酮康唑等、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、大量柚子汁0.94l/d） 胺碘酮或维拉帕米治疗时辛伐他汀剂量不超过20mg/dl 肝毒性（ALT正常值3倍）风险1%、横纹肌溶解（CK 正常值10倍）风险0.1% 治疗前检查肝功，治疗后4-6周复查肝功,血脂异常-药物干预,依替米贝 胆固
7、醇吸收抑制剂 10mg/d降低LDL20-25%、降低TG8%、提高HDL4% 代谢肝肠循环不影响其他脂类衍生物的吸收 无明显毒副作用 与他汀类合用安全且减少了他汀类药物剂量的增加,血脂异常-药物干预,胆汁酸结合树脂 口服阴离子交换树脂 最大剂量降低LDL15-30%、升高HDL3-5% 升高TG，禁用于TG高于400mg/dl患者 考来烯胺4-24g 2-3/d 考来替泊5-30g 2-3/d考来维仑1.25g 2-3/d 便秘/腹胀-增加饮水和可溶性膳食纤维 易结合带负电荷分子间隔1-4h（华法林、苯巴比妥、噻嗪类利尿剂、洋地黄等）,血脂异常-药物干预,苯氧芳酸类（贝特类） 降低TG25-
8、50%、提高HDL10-20% 适应症：低HDL和高TG 吉非贝齐600mg bid 非诺贝特54mg/160mg/d 吉非贝齐与他汀类联合应用增加副作用发生率 非诺贝特与他汀类联合应用安全 毒副作用肌病/肝毒性/胆石症/凝血时间延长 ALT治疗后6-12周 每年检测2次,血脂异常-药物干预,鱼油 降低TG20-30% 严重高TG病例（TG500mg/dl）降低TG50% 联合他汀类CAD风险下降19%,血脂异常-药物干预,烟酸 B族维生素阻断肝细胞对HDL的摄取和代谢 烟酸缓释片500-2000mg/d 降低LDL3-16% 降低TG5-32% 升高HDL10-24% 适用于低HDL 不良反
9、应：皮肤潮红（前列腺素介导）治疗为提前1h阿司匹林325mg/2-3h内限制脂肪摄入，还存在胃胀气、皮肤瘙痒等,血脂异常-药物干预,药物选择 降低LDL-他汀类 降低TG-苯氧芳酸类（贝特类） 提高HDL-烟酸 降低心血管事件风险-鱼油 联合用药：他汀类+苯氧芳酸类/烟酸/依替米贝、苯氧芳酸类+烟酸、,血脂异常-治疗要点,潜在危险 肝毒性、肌病 他汀类/苯氧芳酸类一过性ALT大于3倍停药、3倍以内继续监测（建议停药） 他汀类/苯氧芳酸类联用：危险：他汀类吉非贝齐 安全：他汀类+非诺贝特/诺贝特酸 肌痛进行加重 CK升高10倍以上停药转诊医院进一步治疗,血脂异常-治疗要点,饮食与非调脂药治疗： 3-6月复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍每6月至1年复查，如持续达到要求，每年复查一次。 药物治疗： 6周复查，如能达到要求，逐步改为6-12月复查一次；如开始治疗3-6月复查血脂仍未达到要求，则调整剂量或药物种类，3-6月后再复查，达到要求后每6-12月复查一次，未达到要求则考虑再调整用药或联合用药。,血脂异常-治疗进程监测,谢谢大家！,