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1、运 动 障 碍 性 疾 病 重庆医科大学,运动障碍性疾病，又称锥体外系统疾 病。 这类疾病是由于随意运动的调节受损， 而肌力、感觉或小脑功能并无障 碍。 与运动障碍有关的主要包括： 运动系统,上运动神经元 锥体系统 控制随意运动 下运动神经元 运动系统 小脑系统 纹状体系统 锥体外系统 控制不随意运动 前庭小脑系统 红核 苍白球 旧纹状体 纹状体系统 黑质 豆状核 （基底核） 纹状体 壳核 丘脑底核 尾状核 新纹状体,锥体外系统是多神经元结构； 在运动中起到保证运动装置的“调理”和 “准备动作状态”，以及迅速实现运动时所必 需的肌张力； 锥体外系统可以为随意运动做好准备；,基底核的传 出传入联
2、系相互 间的复杂联系形 成许多环路，环 路中某些部位的 结构异常与运动 障碍性疾病的产 生有密切关系。,许多神经递质，如乙酰胆碱（Ach）、 多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5- 羟色胺（5-HT）、-氨基丁酸(GABA)和 谷氨酸等的异常与运动障碍性疾病的发生 和发展有关。,锥体外系统病变产生的临床表现： 肌张力改变：肌张力增高、肌张力减低 异常运动：震颤、舞蹈样动作、手足徐动等 联合运动或表情运动丧失：面具状表情、 眨眼减少,锥体外系统病变产生的体征： 两类： 肌张力变化：肌张力强直性增高、 减弱以及游走性的增强和减弱； 不自主运动：舞蹈样动作、手足 徐动、扭转痉挛、震颤等；,锥体外
3、系统病变与临床表现的关系,运动障碍性疾病分类： 运动减少 如帕金森病和帕金森综合征； 运动增多 如震颤、肌张力障碍、舞蹈症、 手脚徐动、抽搐； 其他疾病 如共济失调、肝豆状核变性；,运动障碍性疾病治疗原则： 应根据病人具体情况制定个体化治疗方案 病因治疗 药物治疗 手术治疗,帕 金 森 病 Parkinsons disease，PD 又称震颤麻痹（paralysis agitans）是一种 好发于中老年人的中枢神经系统的变性疾病。 60岁以上老人的发病率约 1 。 临床表现特点 静止性震颤 肌强直 运动徐缓 姿势不稳,病因和发病机制 病因和发病机制不完全明了。 1环境因素 流行病学研究发现 除
4、草剂、农药及杀虫剂等的接触有关； 吸毒者因吸食海洛因的副产品易出现帕金森样临床症状,并成功地建立了帕金森病的动物模型； 吸烟者发病率降低或发病时间延迟；,2. 遗传因素 有1015的PD病人有阳性家族史， 多呈常染色体显性遗传； PD的发病与多种基因突变有关，如- synuclein、Pakin，不断有新的基因突变被发 现； PD的发病与遗传的易感性有关；,3. 其他因素 氧自由基 兴奋性氨基酸 线粒体功能障碍 免疫异常 神经营养因子缺乏 细胞凋亡,病理 黑质致密部的色素脱失； 大量的DA神经元丧失，帕金森病病人 出现临床症状时，黑质中的DA神经元已丧失 60，DA的含量较正常人减少了80以上
5、； 出现路易体（Lewy bodies，LB）和 苍白体（pale bodies，PB）；,临床表现 主要症状 次要症状 静止性震颤 精神症状 肌强直 语言障碍 运动迟缓 睡眠障碍 姿势障碍 自主神经功能障碍 认知功能障碍,静止性震颤 震颤的频率多为46 Hz ；休息时明显， 运动时减轻或消失，故称静止性震颤； 情绪激动或精神紧张时加重，睡眠时消 失； 半数病例以震颤为首发症状，仅15的 病例整个病程中不出现震颤；,震颤常开始于一侧 上肢或下肢，可累及头、 下颌、舌和躯体的双侧， 手的震颤常表现为 “搓丸样”运动。 当静止性震颤加剧 或与原发性震颤并存时， 可出现姿势性震颤。,肌强直 常开始于
6、一侧肢体，通常上肢先于下肢，可累及四肢、躯干、颈部和面部； 患者出现头向前倾、躯干和下肢屈曲的特殊姿势； 肌强直与震颤合并者常出现齿轮样强直或铅管样强直； 强直严重者可出现肢体疼痛。,运动迟缓 患者有不同程度主动运动减慢和随意运 动减少； 按其程度不同分别称为运动迟缓、运动 减少和运动不能； 患者肢体僵硬，动作缓慢，穿衣、翻身、 洗漱等日常活动难以完成；,患者动作启动困难，行走时两臂的摆动 减少，步伐变小、变快向前冲，形成特殊的 慌张步态 ； 面肌运动减少，形成面具脸 ； 写字时，字越写越小，小写症；,患者的这种困难可以仅在重复某一种 动作时明显； 患者难于维持重复动作的幅度和速度， 不能以恒
7、定的高度和固定的节奏用手指尖 连续叩击桌面；,姿势不稳 姿势反射障碍 严重时容易向前或向后 倾斜而跌到，跌倒时无正常保护性的反射，而 是象木头人样倒下； 身体常向影响较轻的一侧凹，造成脊柱侧 弯，肩部一侧高一侧低； 躯干屈曲，弯腰曲背，膝、肘和掌指关节 屈曲；,步态障碍 从坐位站起却不能移动双足置 于重心之下，造成起立困难； 转身缓慢，躯干不能旋转； 行走时由于重心改变而失去平衡，患者 以增加行走速度来防止跌倒； 姿势不稳通常是 PD 晚期的表现；,次要症状 精神症状 情绪障碍、焦虑或抑郁、静坐 不能； 认知功能障碍 保持注意困难、记忆减退、 执行能力下降、痴呆； 睡眠障碍 入睡困难、早醒、醒
8、后难以再 入睡；,植物神经功能障碍 心血管反射异常、直 立性低血压； 语言障碍 说话犹豫不决、重复语言、语 言困难；,辅助检查 脑脊液（CSF） 多巴胺的代谢产物高香草酸 （HVA）含量和 5 - HT的代谢产物 5 - 羟吲哚乙 酸（5 - HIAA）的含量降低； 尿 DA及其代谢产物HVA的含量降低外，血、 尿、CSF的常规检查正常。 影像学 颅脑CT检查正常，MRI可见壳核和 尾状核的放射性聚集减低；,PD诊断标准 PD四个主要运动症状中至少有两个存在 静止性或姿势性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势不稳 一侧起病 治疗反应（左旋多巴至少1000mg/天，治疗1月） 改善程度：中显著 改善时间
9、：1年以上,PD排除诊断标准 症状突然发生 自发缓解的病程 阶梯样进展 近年接受精神安定剂治疗 接触过已报道能引起帕金森综合征的药品或毒素 脑炎病史 动眼危象 核上性下视或侧视麻痹,鉴别诊断 1. 继发性帕金森综合征 疾病 甲型或乙型脑炎、艾滋病、颅脑外伤和脑血 管疾病； 毒物或药物中毒 MPTP、CO、氰化物、二硫化 碳、甲醇、锰、汞及锂盐、 -甲基多巴、灭吐灵； 抗精神病药物 常有相应病因所致的原发脑损害的临床表现和影像 证据；,2. 帕金森叠加综合征 有其他的神经系统损害的症状和体征，往往提示有帕金森病叠加综合征的可能； 进行性核上性麻痹 病因不完全明了，少数病例有家族遗传史；可出现运动
10、迟缓、僵直、吞咽困难和痴呆等；但通常发病较晚，震颤少见，以躯干为中心的轴性僵直较肢体僵直多见；眼球上下运动麻痹，早期以垂直性下视的核上性麻痹多见；头部后仰，容易跌倒；CT或MRI显整个脑干或中脑萎缩；DA类药物治疗效果不佳。, 多系统萎缩 包括纹状体黑质变性、橄 榄脑桥小脑萎缩和ShyDrater综合征，除有 帕金森病样症状科，尚有下列特征： 纹状体黑质变性 腱反射亢进、病理反 射、晕倒；, 橄榄脑桥小脑萎缩 成年后发病，部 分病例有阳性家族史，进行性小脑性共济失调、 锥体束征、眼部症状（慢眼球运动，呈凝视 状）、脊髓症状、CT或MRI检查可见脑干和 小脑萎缩； ShyDrager综合征 直立
11、性低血压、 晕厥、性功能障碍、小脑和锥体束症状，DA 类药物治疗无效或加重症状。, 皮质基底核变性（corticobasal nucleus degeneration） 额顶叶限局性萎缩、气球样皮质细胞 肥大、黑质色素脱失、广泛的神经元丧失。 常见症状有：不对称肢体强直，上肢多于 下肢，姿势性和动作性震颤、肢体失用症， 对DA类药物和DA激动剂治疗有效。, 偏侧萎缩/偏侧帕金森综合征 症状仅局限于病恻的面部、上肢和下 肢，肌张力障碍明显；常有同侧轻度萎缩， 对左族多巴治疗有效。,3. 遗传性帕金森综合征 常染色体显性露易体病 有进行性痴呆、 肢体及轴性肌强直、姿势不稳、步态障碍，部 分病例有震
12、颤和精神症状。 肝豆状核变性 慢性进行性舞蹈症,治 疗 减轻症状 延缓进程 提高生存质量,症状性治疗 减轻患者的症状，以便尽快地恢复 患者的功能，为达到治疗的即刻目的。 保护性治疗 尽可能消除病因或干预发病的病理 生理机制，以便有可能阻止疾病或至少能减慢疾病的 进展，这是治疗的长远目标。 修复性治疗 通过脑移植术提供新的神经元或使 用神经营养因子以刺激细胞产生更多的多巴胺，来达 到治疗目的。,症状性治疗 1. 左旋多巴及复方制剂 左旋多巴 补充黑质-纹状体内DA的不足，故又称DA一替代疗法。由于DA不能透过血脑屏障，而左旋多巴能直接进人脑内，在黑质脱羧后转变成为多巴胺。 复方制剂（美多巴和信尼
13、麦） 为避免左旋多巴的外周脱羧作用，减轻不良反应，提高疗效，左旋多巴常与外周的脱援酶抑制剂（甲基多巴胁或节丝脱）联合应用；,服用时从小剂量开始，逐渐增加达到有效 的最适剂量。临床上有片剂、胶囊剂、控释型 或弥散型等多种制剂供选择使用； 副作用 前列腺肥大、窄角型青光眼和严 重肝、肾功能不全者，不宜使用这类药物。较 长时间或较大剂量应用多巴胺制剂，常出现症 状波动和运动障碍,抗胆碱能药物 抗胆碱能药物治疗对震颤有效，但对 肌强直效果差，对运动迟缓无效；常用的药物有以下几种： Trihexyphenidyl Benztropine mesylate Ethopropazine Procyclidi
14、ne Artane Cogentin Parsidol Kemadrin 安 坦 苄托品 普罗芬胺 开马君 620mg/d 16mg/d 150300mg/d 7530mg/d 该药主要用于治疗震颤较突出的病例。PD患者对一种 抗胆碱能药物效果不好时可换另一种试用。,抗胆碱能药物的效果有限，故常作为LD的 辅助用药，或用在症状较轻的患者； 副作用 口干、便秘、尿潴留、视物模糊、 精神症状等，故较适用于60岁的轻症病例； 金刚烷胺（amantadine） 能增加突触前 DA的合成和释放，减少DA的再吸收，同时具 有抗胆碱能作用。常用量为每次0. 1g，每日3 次。,保护性治疗 多巴胺能受体激动剂
15、 直接激动多巴胺受体，减 少L- dopa的用量，对DA神经元有保护作用； 溴隐亭（bromocriptine） 每次125mg，每日 1 次，逐渐增加剂量，MIB剂量为每日730mg； 培高利特（pergolide） 每日25g开始，逐渐增加 剂量，可至每日200300g ； 吡贝地尔（trastal) 每日25mg开始，可增至每日 200mg 。 卡麦角林（cabergoline） 每日24mg。, 儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂（COMT） 能阻止DA的降解，延长左旋多巴的有 效作用时间和半衰期，减少LD剂量和服用 次数，增加LD的生物利用度，稳定血药浓 度，减少运动波动的发生。目前临床使用的
16、 有托卡朋（ tolcapne）及 entacapone治疗；, B型单胺氧化酶（ MAO -B）抑制剂 应 用较广，阻断DA代谢途径，提高纹状体内的DA 浓度，改善运动徐缓症状，能振奋精神； 丙炔苯丙胺（depreny）又称司来吉兰 （selegiline），每次5mg，12次d，晨间口服； 副作用 兴奋、失眠、幻觉、妄想、胃肠不 适；,手术治疗 立体定向手术 丘脑毁损术 苍白球毁损术 脑深部微电极刺激术（DBS） 神经移植术,立体定向手术 苍白球毁损术 可改善少动、震颤、强 直、异动症状； 丘脑毁损术 对震颤、强直、异动症状 改善明显，双侧丘脑毁损术易出现言语障碍；,脑深部微电极刺激术（D
17、BS） 丘脑的慢性高频刺激对震颤、强直和运 动症状改善明显； DBS的优点是脑损伤少，刺激参数可调 节，刺激靶点可改变，双侧植入控制两侧运 动症状安全，多数副作用可逆，因此可用其 替代不可逆毁损术治疗PD。,毁损术和DBS仅用于有选择的、药物不 能控制的晚期PD患者。苍白球毁损术和丘脑 底核刺激术不仅能显著改善PD的主要症状， 而且可明显改善LIDs。但在维持长期疗效、 减少并发症、手术适应症和禁忌症等方面还 有待不断积累经验。,神经移植术 用移植物取代因变性减少的DA神经组织，目前移植术还处在试验阶段； 肾上腺髓质DA细胞移植到纹状体治疗PD的可行性和有效性后，在PD动物模型和人类患者中，人
18、们已成功地移植了微囊化PC12细胞、转基因修饰细胞等其他几种类型DA能细胞，来改善PD的症状； 胎儿中脑腹侧部组织（FVM）移植 临床效果最好的DA能细胞移植；,对所有的PD病人健康教育、康复治疗是 有益的。 PD的治疗没有一个固定的模式适合每一 个病情各异的PD病人，应重视个体化治疗； 药物应用需从小剂量开始，逐渐增加到 最适治疗剂量；,PD的治疗应避免用甲基多巴、DA受体拮 抗剂（氯丙嗪、氟哌啶醇等）、某些钙持抗剂 （氟桂嗪或氟桂利嗪等）等，这些药物可诱发 或加重PD症状； 维生素B6不应与左旋多巴合用，但与复方 制剂合用是有益的；,预后 在左旋多巴问世以前，PD病人的死亡率明 显高于非PD者； DA能药物的应用，PD病人的死亡率几乎 与非PD的同龄人群相同； PD病人易死于感染，而不是肿瘤； 晚期PD病人的直接死因主要为肺炎、骨折 等并发症；,